酮症酸中毒：诊断6要点，一文牢记！

蚂蚁医生

糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA) 是糖尿病患者最常见的严重急性并发症，如果未能及时诊治会有生命危险，病情可牵涉全身各器官，甚至在救治过程中也可能出现各种并发症。

今天蚂蚁医生就来和大家复习：糖尿病酮症酸中毒的诊断6要点！

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起病特点

• 糖尿病酮症酸中毒起病急，病情重、变化快；

• 多发于I型糖尿病；

• 2型糖尿病酮症酸中毒多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生；

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发病诱因

• 感染是最常见最主要的诱因；

• 饮食不当、胃肠疾患；

• 当伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA；

• 治疗不当，如胰岛素中断或不适当减量；

• 各种应激情况，如AMI、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等；

• 拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。

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发病机制

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临床表现

• 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。

• 消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。

• 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当pH<7.2时可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。

• 神经系统症状：个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。

• 脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。

注意：各种诱因疾病均有其特殊的临床表现 。

请特别关注DKA时的脑功能紊乱和脑水肿等脑组织损害。

脑组织损害机制

1、糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足；

2、酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用；

3、脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能；

4、循环障碍：DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍，引起脑供血、供氧不足；

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实验室检查

• 尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少；

• 血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；

• 血酮高：强阳性，血清β-羟丁酸定量>0.5mmol/l以上；

• 血PH低：

7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）

7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒）

<7.1 ；   或CO2CP<10mmol/l     （重度酸中毒）

• 血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水；

• 血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性
  

• 血清淀粉酶升高

• 血白细胞升高

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4大诊断依据

1、明确的DM病史

2、酸中毒

3、血糖、尿糖增高

4、血酮、尿酮阳性

DKA的诊断并不困难，凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体，如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。 

但DKA的治疗是门大学问，在救治过程中要时刻注意避免可能出现的并发症，如低血糖、低血钾、脑水肿等。

刘超教授最近就接诊了一个酮症酸中毒的小女孩，而且蚂蚁医生把他的查房实录与疑难问题讨论都录了下来，可以说是最实用的专家查房实录了。

整个查房实录约30分钟，他们有一些难得的诊治经验想与你分享，不妨来听听：