82岁高龄顶枕部6*7*9cm巨大脑膜瘤穿破颅骨一例

本例手术由安徽医科大学第二附属医院神经外科 赵兵主任医师、李德坤副主任医师团队完成

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主诉：发现脑膜瘤一年余

患者一年前发现头部皮下包块，前往当地医院就诊，诊断为脑膜瘤。未进行治疗。半年前出现右侧肢体活动障碍，两个月前出现语言障碍，表现为运动性失语。现患者为求治疗前往我院，门诊拟以“脑膜瘤”收治。病程中，患者神志清楚，饮食正常，大小便失禁。

神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，光敏，后颅可见皮下包块，右侧肢体肌力0级，左侧肌力肌张力大致正常，骶尾部有压疮。

空腹血糖15.16mmol/L

入院查MRI示：

Feb19夜，患者呼吸急促，意识下降，神智嗜睡-浅昏迷

Feb 20查体：神志嗜睡-浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，光敏，后颅可见皮下包块，右侧肢体肌力0级，左侧肌力肌张力大致正常，骶尾部有压疮。

予全麻下肿瘤供血动脉栓塞术后转入ICU继续平稳麻醉复苏、补液扩容防治脑血管痉挛、脱水降颅压、抑酸等治疗，维持血压约130-140mmHg

Feb20 22：20患者入ICU后全麻渐醒，待神志完全清楚，肌力恢复满意，自主呼吸平稳后予调整呼吸机模式为SPONT，患者呼吸不促，自主潮气量满意，SPO₂ 维持100%，半小时后予复查动脉血气，示PH 7.442，PCO₂ 34.5mmhg，PO₂  86.6mmhg，BE -0.7mmol/L，氧合满意，无CO2潴留，予充分吸痰后拔除气管插管，给予面罩吸氧，S_PO₂ 100%，鼓励咳嗽、咳痰，密切观察病情变化。 拔除气管插管

Feb21转回我科普通病房，继续行术前准备，查头颅CT示：

完善术前准备后于Feb22 全麻下行“顶枕开颅顶部巨大脑膜瘤切除术”，患者俯卧位，请整形科台上会诊共同设计顶枕跨中线弧形手术切口，

切口设计：

常规消毒铺巾局麻，依次分层切开头皮各层，骨膜外分离皮瓣，术中见头皮下即见肿瘤组织，肿瘤侵犯皮下组织，术中见肿瘤侵蚀破坏颅骨，肿瘤处相应颅骨缺如，硬膜外大量肿瘤组织，肿瘤肉红色，质地韧，血供极其丰富，血供源于头皮及硬膜，分块切除硬膜外肿瘤组织，硬膜十字切开，即见左侧顶部硬膜下肿瘤组织，肿瘤性状同硬膜外肿瘤组织，肿瘤基底位于大脑镰，同时侵犯上矢状窦，窦内充满肿瘤组织，肿瘤于其下脑皮层黏连紧密，镜下分块切除肿瘤，术区确切止血

术中所见：

术中考虑脑膜瘤，显微镜下次全切除，嘱麻醉医师升高血压至基础血压，观察10分钟，无出血，头皮分层缝合，手术顺利，术中出血约500ml，输红细胞悬液2u，术后转ICU进一步治疗。

入ICU后患者神志清楚，四肢肌力尚可，有自主咳嗽咳痰能力，血流动力学稳定，通气氧合指标满意，予改呼吸机模式为SPONT模式，呼吸频率、节律、潮气量满意，观察半小时以上复查血气满意。予以在充分抽吸痰液下拔除气管插管，过程顺利，拔管后改面罩吸氧，SPO₂  95%,继续加强雾化及痰液引流，鼓励咳嗽、咳痰，继观生命体征。于feb22 21.15pm 拔除插管

Feb23患者复查头颅CT示：

患者于Feb23 转回我科病房，于Feb27出现血氧饱和度下降，呼吸不能维持。PE：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音，未闻及明显干湿啰音；腹软，双下肢无明显水肿，病理征未引出。呼吸不能维持转入ICU，予抗感染、化痰、气切、申请血制品、抑酸护胃、纠正电解质紊乱维持酸碱平衡等处理，并于Mar1行气管切开

术后一周患者复查头颅CT示：

后患者病情逐渐稳定，于Mar4转回普通病房。

[2019-03-07]-我院术后病理提示：（顶枕叶至顶枕部皮下）脑膜肿瘤，肿瘤细胞排列密集，可见多灶性坏死，增殖指数较高，倾向为不典型脑膜瘤（WHOⅡ级）；肿瘤侵犯骨组织及皮下脂肪组织。 免疫组化结果：肿瘤细胞呈EMA（+），Vimentin（+），S-100（-），GFAP（-），PR（少部分+），Ki-67（约10%+），P53（部分+）。

患者转回普通病房后，神智及右侧肢体肌力逐渐恢复，于2019-03-16出院转康复医院行高压氧康复治疗

出院PE：神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，手术切口已拆线，愈合良好，保留气切套管，已堵管，双上肢肌力肌张力正常，左下肢肌力正常，右下肢肌力3级。