概 述 原发性骨质疏松症是常见的增龄相关的慢性骨骼疾病，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%。骨质疏松症相关脆性骨折发病率逐年攀升，其可致残、致死，且带来的医疗花费巨大。早期骨质疏松症缺乏特异症状，对于社区人群中的骨质疏松症的高危人群，及早诊断，适当干预，可减少其骨折的发生情况。 本文报道了全科医生在社区接诊的1例老年骨质疏松患者的诊治流程，从全科医生诊疗角度出发，详细介绍了疾病的风险评估、诊断思路和治疗方法，并结合相关文献和指南进行分析，以拓宽社区全科医生的诊疗思路，提高全科医生骨质疏松症诊治能力，发挥基层医疗在慢性病防治中的优势。 病例简介 女性，62岁。主因“腰背部痛3年”于2018-03-12到北京大学第一医院全科医学科就诊。3年来，患者无明显诱因间断出现腰背部疼痛，疼痛性质为酸痛，活动时间长或提重物时加重。查体：轻度驼背，腰椎活动度正常，腰部压痛（-）。 全科诊疗思路腰背痛诊疗思路患者因腰背痛就诊，腰背痛为社区常见症状，有调查显示，腰背痛发生率在老年人群中占17.2%，其病因按发生率依次为骨质疏松症、腰椎退行性病变、肿瘤、泌尿系结石、脊柱结核、不明原因。基于社区老年人群腰背痛的病因，追问患者病史：患者无外伤史，疼痛与体位无关，无放射性痛，无下肢麻木、间歇性跛行、大小便功能障碍，无明显乏力、消瘦、盗汗，无发热、尿频、尿急、尿痛等症状。补充查体：肾区叩击痛（-），骨盆挤压试验（-），棘突及棘突旁压痛、叩击痛（-），关节无肿痛、僵硬。结合患者老年女性和腰背痛的发病率，考虑患者为骨质疏松症和腰椎退行性病变的可能性较大，但患者无下肢麻木、间歇性跛行，大小便和性功能障碍，暂不考虑腰椎退行性病变所致腰背痛，患者亦无肿瘤、泌尿系结石、脊柱结核等疾病的相关证据，应首先考虑骨质疏松症的可能性。 骨质疏松症诊治思路骨质疏松症的风险评估 进一步询问患者有关骨质疏松症相关因素的情况 喜饮浓茶，不饮咖啡，因日光过敏性皮炎基本不晒太阳，奶制品近2年开始摄入，约250ml/d，素食，口味清淡，每日快走约30min。无烟酒等嗜好。既往体检无高血压、糖尿病、冠心病、肾病、消化道疾病、自身免疫性疾病等慢性病病史。无激素服用史。既往月经规律，色量正常，孕1产1，50岁绝经，无避孕药服用史。母亲78岁时在家中摔倒致股骨颈骨折。同时建议患者使用国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（见表2）进行自我评价。由病史可知，患者为绝经后老年女性，且母亲有髋部骨折史，蛋白摄入偏少、光照少，可能存在维生素D缺乏、钙摄入偏少等骨质疏松危险因素。该患者年龄超过40岁、停经超过2月，且未服用维生素D、母亲曾轻摔后骨折，考虑该患者IOF骨质疏松症风险一分钟测试题评分为阳性。 综上，患者为骨质疏松症的危险人群，应进一步完善相关检查。 骨质疏松症的进一步诊断目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于双能X线吸收测定法（DXA）测量的结果。DXA常规检测部位是腰椎L 1-4 后前位和左侧股骨近端各部位，包括股骨颈、大转子、Ward's三角区和全髋部，骨密度单位为g/cm 2 ，一般选用T-评分（或 Z-评分）判断骨密度水平，T-评分=（骨密度实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差，主要用于判断骨质疏松症的风险。Z-评分=（骨密度实测值－同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差，主要用于判断是否有异常的骨丢失。该患者无明确骨折病史，需进一步行DXA检查，遂将患者转诊至综合医院行DXA检查，骨密度分类标准见表3。 患者为绝经后女性，骨密度水平选用T-评分判断，患者腰椎（L 1-4 ）T-评分总和为-2.9（见表4），股骨颈T-评分为-2.3，全髋T-评分为-2.2（见表5），其最低T-评分为-2.9，同时患者Z-评分均>-2.0，在同年龄段预期范围内，综上，应考虑骨质疏松症的可能性。这里应注意，如患者L1-4中某一腰椎T≤-2.5，但均值大于-2.5，仍不能诊断骨质疏松症。再者，只用感兴趣部位作为诊断标准，非感兴趣部位如Ward's三角区不作为诊断标准。如果相邻腰椎之间T-评分相差大于-1，应考警惕此处是否有韧带钙化、骨肿瘤、压缩性骨折或腹主动脉钙化的所致骨密度假性升高。 骨质疏松症鉴别诊断因骨密度主要用于评价骨的矿物盐含量，在其他一些骨骼疾病亦会导致骨密度低下，如骨软化症，因该患者有日光过敏性皮炎史基本不晒太阳，减少了皮肤维生素 D 的合成，可降低骨密度，应除外本病，骨需完善相关实验室检查。 实验室检查完善结果：血生化指标，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：13U/L（参考范围 9~50U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）17U/L（参考范围 15~40U/L），碱性磷酸酶（ALP）74U/L（45~125U/L），血肌酐（Scr）78.87μmol/L（参考范围44~133μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）68.99ml·min -1 ·1.73（ m2 ） -1 ；血钙 2.41mmol/L（参考范围 2.11~2.52mmol/L），血磷 1.01mmol/L（参考范围 0.85~1.51mmol/L），超敏 C 反应蛋白 1.63mg/L（参考范围 0~3.00mg/L），红细胞沉降率：12mm/1h（参考范围 0~20mm/1h）；24 h 尿钙6.5mmol/24 h（参考范围2.5~7.5mmol/L），24h尿磷 18.9mmol/24h（参考范围 9.7~42.0mmol/L）；25 羟维生素D 30.86nmol/L（足量：75~250nmol/L，不足：25~74nmol/L，缺乏：<25nmol/L，潜在毒性：>250nmol/L）。追问患者病史，患者无多饮、多食、口渴、心悸、易怒、大汗、消瘦等表现，无血尿、泡沫尿、无尿、少尿等表现，查体未见满月脸、水牛背、皮肤紫纹表现。 患者维生素D降低，但血钙、磷在参考范围内，暂不支持骨软化症，亦不考虑甲状旁腺亢进所致继发性骨质疏松。 患者无心悸、易怒、大汗、消瘦等甲状腺功能亢进表现，亦无满月脸、水牛背、皮肤紫纹等库欣综合征表现，患者查 Scr、eGFR、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均在参考范围内，暂不考虑慢性肾脏病、结缔组织病等可能，可除外继发性骨质疏松症。 综上，考虑患者原发性骨质疏松症诊断明确。 腰椎骨折的排查 除此之外患者腰背部疼痛3年，追问患者，患者近1年身高缩短2cm，考虑合并腰椎骨折，具有行腰椎骨折评估的指征（见表6），完善腰椎X线检查（见下图1），发现患者箭头处腰椎压缩超过40%，考虑为Ⅲ度重度骨折，重度骨质疏松症诊断明确。患者腰椎可见轻度骨赘形成，考虑存在腰椎退行性变，但患者无下肢疼痛麻木、间歇性跛行、大小便功能障碍等症状，可暂不予处理退行性腰椎病变。 图1 腰椎X线检查 全科医生治疗思路生活方式调整 包括锻炼、戒烟、跌倒预防和避免大量饮酒。（a）均衡膳食：多摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0g/kg，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。（b）充足日照：建议11:00-15:00尽可能多地暴露皮肤于阳光下15～30min，2次/周，以促进体内维生素D的合成。（c）适当的锻炼：存在骨质疏松症(或正在试图预防骨质疏松症)的女性应该每周适当锻炼3次，每次至少30min。 药物治疗 予患者补充充足的钙和维生素D。指南推荐，50岁及以上人群推荐的每日钙摄入量为1000～1200mg。此外，尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时可给予钙剂补充。维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量为800～1200U/d。对于重度骨质疏松症患者(T-评分在-3.5或以下，即使无骨折；或T-评分为-2.5或以下，且有脆性骨折)，推荐重组甲状旁腺激素-特立帕肽治疗，但存在治疗花费较高、需皮下给药和长期安全性的顾虑，故社区中应用较少。 编辑：毛亚敏 |
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