原创技术 | 改良超声引导下腰椎竖脊肌平面阻滞 —Tulgar入路

丛610 2019-04-13

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翻译：柴彬厦门大学附属中山医院麻醉科

指导：吕锐陆军军医大学第一附属医院麻醉科

竖脊肌平面阻滞(Erectorspinae plane block，ESPB)最初是在胸椎段实施的^[1]，腰段竖脊肌平面阻滞(LumbarESPB）或L-ESPB是该阻滞技术在腰椎段的临床应用。

尽管命名上有相似性，ESPB和L-ESPB在阻滞细节和技术应用上还是有所不同^[2]。

我们首次报道了L-ESPB技术在髋关节手术术后镇痛^[3]，L-ESPB作为髋关节和股骨近端手术的镇痛方法,经过一系列的病例实践，我们证实在L4椎体水平给予40ml局麻药（localanesthetic,LA），可以向腰丛和椎间孔扩散^[4]。

L-ESPB不同于ESPB，因为局麻药扩散到横突前方，沿着腰大肌周围扩散，尤其是进入腰丛走行的腰大肌间隙和椎间孔区域，导致类似的腰丛阻滞效果^[2,4]。

当局麻药注射到竖脊肌深面，腰椎横突后方时，不再需要局麻药通过扩散至横突前方，而是可以通过把局麻药注射到横突后方、横突前方和腰大肌之间来保证阻滞效果。我们命名此改良技术为Tulgar入路。

超声引导L-ESPB常常采用旁矢状轴扫查^[2,4]，在最近出版的Aksu和Gurkan的一封通信中，超声引导腰段竖脊肌平面阻滞，超声探头置于腹部侧方采用横断面扫查被称为“Aksu入路”^[5]。而我们报道的Tulgar入路常采用旁矢状轴和横轴扫描成像，病例如下：

患者一，女性，87岁，ASA3级，由于左股骨粗隆间骨折行股骨头置换术。全麻诱导后，右侧卧位，凸阵探头横向置于L4横突(transverseprocess，TP)上方，识别由竖脊肌(erectorspinae muscle，ESM)、腰大肌(psoasmuscle，PM)和腰方肌(quadratuslumborum muscle，QLM)组成的三叶草结构。

进针直到针尖抵至横突，局麻药总量为40ml（0.5%布比卡因20ml，2%利多卡因10ml，生理盐水10ml），15ml注射于竖脊肌和横突之间，然后回撤针体针尖朝向尾侧进针，越过横突，直至看到针尖进入腰大肌后方。25ml局麻药注射于横突前方和腰大肌之间(图2A–B–C)，术前常规给予扑热息痛1mg、替诺西康20mg和吗啡3mg静注镇痛。

手术时间约110min，患者拔管后数字评分量表(numericrating score，NRS)1/10，12小时的NRS仍旧<3>

患者二，女性，82岁，ASA3级，由于右侧股骨粗隆下骨折行股骨髓内钉固定术。

左侧卧位，采用椎管内麻醉，蛛网膜下腔给予12.5mg布比卡因。手术时间150分钟且未出现并发症。手术结束时静脉注射扑热息痛1mg。在麻醉复苏室，患者NRS评分7/10。

患者左侧卧位，横断面扫查时其超声声窗和超声解剖标志未被识别。在旁矢状位超声解剖标志可被识别。局麻药液的配制同病例一，15ml局麻药液注射于竖脊肌和横突之间，25ml注射于横突与腰大肌之间（图2D–E–F）。阻滞后20minNRS评分0/10，14h<3>

新的Tulgar入路中，局麻药液注射位置远离神经或血管结构，保证L-ESPB理论上给出的局麻药液扩散。此方法是改良的L-ESPB，是其他中轴神经阻滞，如椎旁阻滞或腰丛阻滞的有效替代技术。

同时谨记，该方法虽然简单、安全，但腰动脉的腹侧支经过腰大肌，应避免损伤。同时需要进一步的研究来确定局麻药液的理想容量和浓度，该改良阻滞技术与其筋膜间隙阻滞优劣也要做相应研究。

图1：腰段竖脊肌平面阻滞的超声解剖。

ESM：竖脊肌，TP：横突，QL：腰方肌，PM：腰大肌，LP:腰丛，VB：椎体，虚线箭：针。

▲图2 展示了在L4椎体水平tulgar入路

(A–B–C) 为横断面超声图像，
(D–E–F) 为旁矢状位超声图像，
A和D: 解剖标志图,
B和E: 穿刺入路,
C和F: 局麻药液扩散:
QLM:quadratus lumborummuscle,腰方肌；
ESM:erectorspinae muscles，竖脊肌；
PM:psoasmuscles，腰大肌；
蓝线:表示局麻药扩散区域;
红色箭头:穿刺入路.

原文信息:

参考文献

读后感

近年，国内外超声引导神经阻滞研究团队不断拓展竖脊肌平面阻滞的临床适应症，其单纯用于腰椎术后镇痛的报道越来越多，而复合腰丛阻滞用于髋关节和股骨手术镇痛的报道相对偏少，这篇文献的作者独辟蹊径一次穿刺完成腰椎段竖脊肌平面阻滞和腰丛阻滞，测得阻滞平面为T12-L5，并把此改良技术称为Tulgar入路。

“回撤针体针尖朝向尾侧进针，越过横突，直至看到针尖进入腰大肌后方。25ml局麻药注射于横突前方和腰大肌之间”，Tulgar入路方案让我不禁想起了2014年陆军军医大学第一附属医院(原第三军医大学第一附属医院)研究团队中吕锐医师提倡的沙滩椅法腰丛阻滞技术，鲁开智教授曾在2015年第六届华西可视化大会中进行过专场介绍。

沙滩椅法腰丛阻滞技术借鉴三叶草技术方法，将探头横向置于侧腹部（图3），显现横突、椎弓根、脊柱外侧缘形成的类似“沙滩椅”连续高回声影（图4）。避开椎间孔平面，追踪由椎间孔发出的“彩虹”状高回声影像作为靶目标（图5）。于探头长轴旁1cm进针，经腰方肌背侧1/2，并平行于横突腹侧进针至腰大肌间隙内“彩虹”条状高回声旁，回抽无血，给予实验剂量1%利多卡因5ml进行水分离，负荷剂量为0.33%罗哌卡因30ml（见视频1）。

https://v.qq.com/x/page/s0851fuc7hq.html

该技术避开了横突的阻挡，可观察针尖、药物、腰大肌、椎间孔、椎体外侧缘的关系，稍偏斜探头可追踪药物的大致扩散节段。操作手离超声探头较近易于保持穿刺针位于平面内、全程实时显影。并且对于改变体位困难、背部有感染的患者，具有实施仰卧腰丛阻滞的潜力，研究团队于2015年将其运用于老年患者股骨颈骨折股骨髓内钉固定术，制作成视频（见视频2），由肖成轩医师于百花齐放比赛中展示。

https://v.qq.com/x/page/u08518gcjo5.html

早在2016年底鲁开智研究团队与万里教授交流时，万教授就提出过采用沙滩椅技术行腰丛阻滞时退针做腰方肌阻滞用于髋关节手术麻醉与镇痛的设想，遗憾种种原因没有抢占先机。

确实，该技术在QLB2和QLB3中应用都是不错的选择，该超声图像中有骨性标志横突尖，且腰方肌和腰大肌清晰可见，实施起来也比较方便实用(图7)。作为国内研究团队积极参与原创穿刺技术创新研究，值得肯定与鼓励，希望有更多的研究团队参与进来为患者带来福利。