|
4月15日~21，正逢全国肿瘤防治宣传周，小编与《康复》编辑部合作，将分2期，为您全面梳理免疫疗法、质子重离子治疗、腔镜手术、肿瘤遗传基因检测、PET/CT，这5大与肿瘤诊疗相关的热门关键词，邀请医院权威肿瘤专家对它的适用范围做客观而全面的评价，给广大朋友和官微粉丝们最全面、最权威、最客观的解读。 ——小编 
郭伟剑 2018年10 月 1 日，诺贝尔生理学或医学奖授予美国的James Allison与日本的本庶佑（Tasuku Honjo），以表彰他们在癌症免疫疗法方面做出的贡献。 2019年初，疟原虫疗法治癌症在国内被炒得沸沸扬扬。这些热门话题的核心只有一个——免疫疗法。免疫疗法究竟是什么？它能否下一个对抗癌症的“明星”？ 依靠免疫系统对抗肿瘤细胞 免疫系统是人体抵抗细菌、病毒等“外来入侵者”的重要防线，但这套系统在面对肿瘤细胞时，却会失灵。肿瘤细胞会“释放烟雾弹”，瞒天过海，不仅让免疫系统无法识别，还使免疫细胞失去攻击的能力。如果能够通过某些方式，重新激活人体的免疫系统，使其对肿瘤细胞产生作用，癌症便能得到有效控制。这就是癌症的免疫疗法。 在过去研究中，人们通常更重视提升人体免疫力，使之能够消灭肿瘤，但传统的药物与方法效果有限。有时候免疫力过强并不一定是好事，过于激进的免疫系统甚至会不分青红皂白，攻击正常细胞，造成严重的免疫反应。 目前，癌症免疫疗法更多将注意力集中在提升免疫系统识别肿瘤细胞的能力、唤醒并激活免疫细胞杀伤癌细胞的能力上，发挥免疫系统的抗癌功能。 如何练就免疫系统的“火眼金睛” 要破除肿瘤细胞的迷魂阵或让免疫系统炼出“火眼金睛”可不是容易的事情。 诺贝尔奖获得者本庶佑教授发现了人体重要免疫细胞——T细胞的抑制受体PD-1，会受到肿瘤细胞释放的PD-L1的影响，从而让免疫系统失去攻击肿瘤细胞的能力。针对这一现象，科学家们找到一种PD-1相应的抑制剂，能够避免T细胞表面的PD-1与PD-L1相遇，从而使免疫系统不受肿瘤“烟雾弹”的影响。 2018年，诺贝尔奖获得者James Allison与本庶佑 另一种较为成熟的免疫疗法——CAR-T疗法，则是通过改造T细胞，使其具备识别肿瘤细胞的能力。这种疗法需要提取肿瘤患者的T细胞，经过基因改造、增殖之后，再输入患者体内，对抗肿瘤细胞。CAR-T疗法对血液系统肿瘤的效果较为显著，但对实体瘤还处于临床试验阶段，初步数据显示其作用有限。 郭伟剑表示，免疫疗法的研究与应用已有多年，但传统方法的疗效非常有限。 这种疗法在近几年取得了一系列进展，包括PD-1/PD-L1抗体和CAR-T疗法，开启了免疫疗法作为肿瘤治疗方法的重要组成部分与发展方向之一的新时代。 一般而言，通过某种手段激活人体免疫系统，使之能够对抗肿瘤细胞的方法，都可以归入免疫疗法之中。越来越多研究者，投入到提升激活人体免疫系统的研究之中，采取的方法路径也各有不同。目前，相对成熟的免疫疗法就是PD-1/PD-L1抗体和CAR-T细胞治疗，已在临床治疗中得到应用。 PD-1/PD-L1抗体对多种肿瘤有效，但仅对部分患者有效，而一旦有效则作用相对较为持久。这一疗法对不同的肿瘤疗效也不同，对淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、无驱动基因突变的肺癌等有相对较好的疗效。临床数据表明，对于实体瘤而言，PD-1/PD-L1抗体单独应用时，大约2成左右的患者治疗后肿瘤缩小，3成左右的肿瘤稳定，更多患者在接受治疗后并没有效果。CAR-T疗法除了对实体瘤效果有限外，治疗中还存在较大的副作用。 相较于传统免疫治疗，新一代免疫疗法虽取得了一定突破，但并没有大家想象的那么神奇，免疫治疗的药物也不是神药。 探索有效运用和联合施用 对于免疫疗法的研究，除了寻求新的抗原标记物，提升免疫系统识别力外，研究者们还在寻求提升治疗有效性的方法。 专家们注意到，PD-1抗体治疗效果存在较大差异。如果能依据一定原则对患者进行区分，筛选出对治疗敏感的人群，便能提高治疗的有效性。同时，由于单一方法的局限性，免疫疗法也在探索与其他治疗方式的联合使用，比如在放化疗的同时，针对适合人群进行免疫治疗。已有初步研究发现在某些肿瘤的治疗中，PD-1抗体联合化疗或放疗提高了治疗效果。 目前，免疫治疗通常在癌症晚期的患者中使用，未来也考虑将适用阶段向前推移。免疫疗法的特点是激活人体自身免疫力，晚期患者的免疫力通常较弱，如果前移使用，效果或许会更好。 量身定制抗癌疫苗 2018年4月12日出版的顶级刊物《科学》杂志的子刊《转化医学》发表论文指出，1名46岁的女性因患晚期卵巢癌，经5轮化疗后没有起色，最后接受抗癌疫苗治疗，在2年时间内使用了28次个体化抗癌疫苗，癌症得到了控制，在停止治疗5年后，已经完全无癌。 这是免疫疗法的探索方向之一，即为患者量身定制抗癌疫苗。在对患者进行个性化分析研究之后，针对其基因特点，设计定制只适用于个体的抗癌疫苗，激活患者自身免疫力对抗肿瘤细胞，治疗效率必然会大幅提升。但这种治疗模式，势必缺乏可推广性，并会带来高昂的治疗成本。 尝试免疫疗法选专业医院 目前看来，免疫疗法不是灵丹妙药，即便能够起效，其治疗仍伴随着一定风险。如前所述，免疫治疗仅对部分患者有效，寻找能预测疗效的标记物、与其他方法的联合，是目前的研究热点与今后的发展方向。 PD-1/PD-L1抗体治疗总体毒副反应较小，耐受性良好，但也有少数患者可能发生严重的免疫反应，需要及时应用免疫抑制剂等，大多可控。CAR-T细胞治疗毒性大。因而，患者需要到专业的医院接受免疫治疗，以利于掌握适应症、及时正确的处理不良反应。 复旦大学附属肿瘤医院承担诸多临床试验 另外，专业的医院常有通过伦理审批的临床试验开展，新药试验是免费的，有时在专业医生的指导下参加临床试验也是不错的选择。
陈剑 质子重离子 2015年，上海市质子重离子医院（复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心）落户上海浦东新区，至今已有1800余例肿瘤患者接受了质子重离子治疗。它的治疗效果也一直是大众所关注的焦点，不少人把它看成攻克肿瘤的新希望。质子重离子放疗到底有多神奇？是否所有肿瘤，质子重离子技术都可将其一举歼灭？上海市质子重离子医院（复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心）胸部肿瘤科陈剑副主任医师，将为您揭开它的神秘面纱。 肺癌手术无望，质子重离子技术挽救其生命 78岁的吴奶奶曾是一位大学教授，因为心脏不好，于是早早地退休在家安享晚年。两年前，吴奶奶因为咳嗽、痰中带血去医院检查，被医生告知患了早期肺癌。当吴奶奶和家属正庆幸肿瘤还属于早期，想通过手术根治时，医生却告诉吴奶奶：“检查发现，您的肿瘤靠近心脏后方，且除了左前降支以外的心脏冠脉都堵了50~90%，手术风险太大，对于您这样的冠心病、心梗的高危患者，我们不建议手术！”
陈剑医师亲切问诊每个患者
质子重离子射线之所以能够做到精准治疗肿瘤，主要是依靠它在人体内形成的“布拉格峰”：质子或重离子射线在进入人体时能量释放很小，当射线到达肿瘤所处位置时射线的速度减缓，同时瞬间释放几乎所有的能量，形成能量释放的高峰。也就是说，质子重离子放疗能够将射线大部分能量全部打在肿瘤上，从而有效保护了肿瘤前后的正常组织。 质子重离子治疗设备 靠近心脏的肿瘤，哪怕只是一例3cm以内的早期肺癌，质子重离子相较光子放疗，都可以大幅度减少心脏所受到的辐射量。所以，对于心脏不允许再遭受任何伤害的吴奶奶来说，质子重离子放疗无疑是一个非常理想的治疗方法。 基于“布拉格峰”的优势，质子重离子放疗对于治疗肺癌拥有其他治疗方法无法比拟的优势：
2.由于对正常组织保护较好，因此在治疗实施过程中，可对肿瘤给予更大剂量的照射，由此可以带来更好的治疗效果。 3.在整个生命周期中，放射线治疗可能引起诸多长期副作用，比如心脏受照射后发生冠心病、心梗等的风险大大提高。传统放疗还可能在治疗多年后，诱发另外恶性肿瘤的发生。而质子重离子射线照射涉及的正常组织范围远远低于传统光子射线，这无疑减少射线带来的长期副反应。对于早期肺癌、胸腺等纵隔恶性肿瘤等预期治疗效果较好、预期生存时间长的患者尤其有益。 4.肿块较大的患者（如直径大于4~5cm），肿瘤内存在较多对于传统光子射线不敏感的乏氧细胞，因此肿瘤不易被控制或者将来复发的可能性增大。重离子射线对于乏氧细胞的杀灭作用远优于传统光子射线，对于这类患者，肿瘤获得局部控制的可能性更大。 质子重离子并非“包打天下肿瘤”的神器 对于肿瘤治疗而言，各种治疗方式都是相互补充的，各有优点，需要经过医生的判断综合运用于患者的治疗。质子重离子放疗作为目前国际最尖端的肿瘤放射治疗技术，也存在它的局限性，比如它只是一种局部治疗的手段、无法替代化疗等全身治疗，同时质子重离子治疗的经济成本也比传统治疗方法要高。 目前，上海市质子重离子医院（复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心）可收治40余类肿瘤疾病。医院结合我国恶性肿瘤发病情况，以患者需求为导向，突出重离子技术优势，围绕鼻咽癌、颅内颅底肿瘤、肺癌、肝癌、前列腺癌等5个重点病种开展临床治疗，并对胰腺癌开展重点临床研究（“5+1”重点病种），重点病种收治例数已占收治总数的60%以上，患者即期疗效良好，不良反应轻微。 截止2018年11月15日数据 但不能因此就将质子重离子放疗视为抗癌神器，因为仍有很多肿瘤患者明确不适用质子重离子治疗：
肿瘤治疗仍是一个世界性难题，肿瘤治疗模式也已经由单一学科治疗发展为多学科综合治疗模式。质子重离子放疗与手术治疗、药物治疗、传统光子放疗等方法一样，都是肿瘤治疗体系中不可缺少的一部分，取长补短，充分发挥各种治疗方法的优势，让患者获得最佳的综合治疗效果，是大家共同的目标。
复旦大学附属肿瘤医院大肠外科副主任（主持工作），主任医师、教授 基因检测 如今，全套的肿瘤基因检测，已经成为了不少商业性体检机构增值服务项目。 有些人做过检测后，拿着一叠厚厚的报告，去医院挂了肿瘤专家号，让医生讲解其中的发病风险以及防治对策。 “其实，这样的检测报告，对于没有肿瘤家族史的健康人群来说，很难从中找到有价值的信息。”复旦大学附属肿瘤医院大肠外科徐烨教授说，把肿瘤基因检测作为常规体检的加餐项，是目前人们对基因检测认识上的最大误区。 全套基因检测报告，只会徒增心理压力 任何人的基因都会携带不同的基因变异，其中最常见的就是老百姓知道的所谓“基因突变”。这些基因突变有些是遗传的，有些则是由于环境等因素造成的。需要强调的是，绝大多数基因突变是“非致病性突变”或者是“意义未明的突变”，换言之：基因突变不一定跟癌症发生有关联。 针对健康人群的全套肿瘤基因检测报告，往往刻意将某些基因突变与肿瘤发生联系起来，比如“某某基因突变，意义不明”，或者“可能有30%的膀胱癌发病概率等等”等描述，其实都没有明确的临床参考价值，根本无法给受试者提供明确的预防或治疗建议。 事实上肿瘤本身是一种“老年病”，它最大的发病特征就是与年龄相关，年龄越大，肿瘤发病率就越高。上海市疾病预防控制中心的数据显示：在上海，一个人如果活到85岁，罹患肿瘤的概率约为33%，在美国则是45%。 遗传性基因检测，适合三类人群
对于后二种情况，如果能发现遗传相关的致病性突变基因，明确是遗传性肿瘤，那么在治疗和后续随访，也与其他非遗传性肿瘤有很大差别，对于精准诊疗意义重大。 |
|
|
