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医保基金是市民群众的救命钱，而一些不法医疗机构枉顾国法，肆意采取开具阴阳处方、把小病当大病、上传虚假医疗信息等行为欺诈骗保、蚕食医保基金。 会议上，市公安局通报了骗保典型案例，长沙警方协同长沙市医保局破获三起医院骗保案，涉案总金额超过6000万元。 “阴阳处方”骗取医保基金  24名犯罪嫌疑人落网 2017年8月，长沙市公安局雨花分局接到相关部门线索：位于雨花区城南路88号的长沙普济医院涉嫌违规骗取国家医保资金898.39万元。 接到线索后，雨花分局立即成立专案组开展调查取证工作，长沙市医保局全程给予大力配合。 经调查发现： 2013年至2015年，犯罪嫌疑人林某耀担任该医院院长期间，为获取非法利益要求临床医生结合病人及病情制作阴阳处方：即一套处方用于报销医保；一套用于实际治疗。 医保报销的处方用药远远大于实际治疗处方药。 2017年10月18日，雨花分局抽调50余名警力对长沙市普济医院进行收网，先后在湖南长沙、福建莆田等地抓获林某耀等涉案人员24人，刑事拘留21人，逮捕13人，取保候审11人，移送起诉23人，查获病例4000余本、处方笺108本、现金21.2万元。 经审计，2013年至2015年，长沙普济医院骗取国家医保基金1529.25万元。 目前，该案已由市检察院向市中院提起诉讼，案件正在审判阶段。该案系湖南省首例骗取国家医保基金专案。 骗取医保基金4400余万元 2017年9月，长沙市公安局望城分局接到相关部门线索，发现长沙医学院附属一医院涉嫌骗取国家医保资金700余万元，望城分局在接到线索后，立即成立联合专案组开展侦查，长沙市医保局全力配合侦查。  经查 长沙医学院附属第一医院自2012年11月至2016年6月期间，通过小病大治、虚假治疗的方式，利用特殊医保病人（即假病人）虚开药品、检查、治疗，涉嫌骗取国家医保资金4400余万元。 望城分局依法对犯罪嫌疑人张某站等33人采取刑事强制措施。 目前，该医院涉嫌犯罪的医院院领导及综合科室负责人张某站等15人已由望城人民检察院移送长沙市检察院审查起诉，其余业务科室负责人、普通工作人员18人由望城区人民检察院审查起诉。 骗取医保基金80余万元 2018年7月，长沙市公安局天心分局桂花坪派出所接到相关线索，位于桂花坪街道刘家冲路的长沙金林骨科医院涉嫌通过上传虚假处方信息等方式骗取医疗保险基金90余万元，接到线索后，该派出所立即进行立案侦查，市医保局全力配合侦查。 经查， 2017年5月1日至2017年12月31日，犯罪嫌疑人曾某亚在担任长沙金林骨科医院院长期间， 授意其该院医生、药房、护士及营销人员以虚报药品数量的方式骗取医保金83.18万元。 2019年1月21日，犯罪嫌疑人曾某亚因涉嫌诈骗被天心公安分局刑事拘留，其所骗取的83.18万元医保金已退赔，目前，该案正在继续侦办中。 4月12日下午，长沙市召开2019年省市联合打击欺诈骗保专项行动推进会暨宣传月启动式，对打击欺诈骗保工作进行再动员、再部署，掀起打击欺诈骗取医保基金行动的新高潮。  长沙市医疗保障局党组书记、局长谭果介绍， 2018年11月以来，全市各级各部门密切配合，广泛深入开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动， 截至今年2月，长沙市医保局约谈协议医疗机构51家，查处协议医药机构202家，其中解除医保服务协议15家（医院5家、药店10家），中止医保服务协议178家（医院15家、药店163家），责令整改7家。 针对部分医疗机构诱导参保人员无指征住院、违规收费、过度医疗、住假院、假检查等欺诈骗保行为，长沙市医保局均予以了严厉查处问责。 其中， 长沙医博肛肠医院等医疗机构以提供免费早餐、长沙瑞华医院以减免医保自付费用等手段诱导参保人员住院，被解除服务协议； 长沙金润中医院、长沙泰和医院等因超物价政策收费等行为被追责； 长沙唯德医院未经门诊检查，仅凭症状直接收治参保人员住院、长沙捷奥医院除了开具常规检查，还套餐式开具脑钠肽等化验检査被查处； 长沙东大肛肠医院、湖湘中医肿瘤医院通过伪造医疗文书、虚传一次性耗材、虚传药品等多种方式套取医保基金，被移送司法机关。 部分定点零售药店还存在诱导参保人员刷医保卡购买化妆品、生活用品，串通参保人员刷医保卡兑换现金等行为，均被处以解除医保服务协议或限期整改。 谭果表示， 2019年，长沙市医保局将通过畅通举报投诉渠道、持续深入检查督查、建立完善退出机制、探索社会监督机制、强化部门联合监管、建立案件曝光机制等方式，扎实开展打击欺诈骗保专项行动的各项工作。 在今年省市联合打击欺诈骗保专项行动宣传月活动期间，医保局在进行医保监管业务知识、制度等医保知识宣传的同时，还将对全市医药机构进行抽签检查，坚持对欺诈骗保重拳出击零容忍。 4月11日，国家医保局公布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作，纳入社会信用体系，对于违反相关规定的单位和个人，可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。 征求意见稿提出 对定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息等情节轻微情形的，给予警示约谈，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额二倍罚款； 对违法数额较大等情节较重情形的，中止医保服务协议6个月，并处违法数额三倍罚款； 对伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出等情节严重情形的，解除医保定点服务协议、解除医（药）师服务资格，3年内不得申请医保资格，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额四倍罚款； 对组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出等情节特别严重情形的，解除医保定点服务协议、解除医（药）师服务资格，不再具有申请医保定点资格，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额五倍罚款。 征求意见稿提出，参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的，追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款； 参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并处违法数额五倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。 |
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