围手术期高血压控制目标及降压药的选用

曾春英 2019-04-14

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作者：高丽丽

来源：掌上医讯

围手术期高血压是血压（SBP、DBP或平均压）升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。围手术期高血压危象是围术期中出现短时间血压增高并超过180/110mmHg。围手术期血压升高可使既往有高血压病史的手术者脑血管破裂和急性左心功能衰竭等严重并发症出现，也会增加术中、术后创面出血几率，及增加心肌耗氧量与影响心肌供血，且血压过高易引起吻合口破裂。

一．围术期高血压的血压控制目标

类型	目标
一般手术围术期高血压	①一般年龄＜60岁，血压控制目标＜140/90mmHg；年龄≥60岁，不伴糖尿病和慢性肾病者，血压控制目标＜150/90mmHg；糖尿病和慢性肾病者，血压控制目标＜140/90mmHg。 ②术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。
心脏外科手术围术期高血压	①一般围术期血压控制目标为SBP＜140mmHg或平均动脉压＜90 mmHg。 ②体外循环中动脉压一般维持在50-80 mmHg。 ③冠状动脉旁路移植术平均动脉压＞70 mmHg。 ④二尖瓣成形术后应控制SBP＜120 mmHg。 ⑤动脉导管结扎术在结扎导管时将SBP降至70-80mmHg，或血压降低不超过基础水平的40%。
颅脑病变围术期高血压	①术前SBP在160 mmHg以下，可不做特殊处理。 ②急性缺血性脑卒中介入治疗（血管再通前）SBP应维持在140-180 mmHg。 ③帕金森病脑深部电刺激术麻醉管理时SBP<140mmHg。 ④自发性脑出血（SBP在150-220mmHg和无急性降压治疗禁忌）急性期SBP可降至140 mmHg。 ⑤重症动脉瘤蛛网膜下腔出血脑灌注压>60mmHg，动脉瘤处理前建议将SBP控制在140-160mmHg。

二．围术期高血压降压药的选用

⑴一般手术围术期高血压

①术前降压药的使用建议

药物	围手术期用药建议
β受体阻滞剂	长期使用β受体阻滞剂的高血压者在围手术期期间应继续使用，术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。
钙离子通道阻滞剂（CCB）	治疗剂量对血流动力学无明显影响，且能增加静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，不主张术前停药，不能耐受β受体阻滞剂者可考虑启动CCB治疗。
RASS抑制剂：ACEI、ARB	可增加围术期低血压和血管性休克的风险，ACEI术前停用或减量；ARB建议手术当天停用或术前停用，待体液容量恢复后再服用。
利尿剂	可降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时可能会加重手术相关的体液缺失，主张术前停药。

②降压药的选用

围手术期高血压与临床高血压在降压药的选用上不同。临床高血压目的是控制血压平稳，主张选用中、长效的降压药；围手术期高血压以短时间内调整好血压为目的，主要选用起效迅速、作用时间短的降压药。围手术期常用的降压药为α1受体阻滞剂乌拉地尔和β受体阻滞剂艾司洛尔和二氢吡啶类CCB尼卡地平等。

⑵心脏外科手术围术期高血压降压药的选用

血压过度增高者，可同时给予血管扩张剂如尼卡地平、乌拉地尔。

类型	降压药的选用
体外循环期间	平均动脉压>90mmHg，加深麻醉或用降压药如乌拉地尔、尼卡地平。
主动脉瓣膜手术	可选乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠。
冠状动脉旁路移植术	①不建议用硝普钠控制血压，以免引起冠脉窃血。注：硝普钠因扩张微动脉作用易致冠脉“窃血”现象。缺血区心肌因组织代谢，微动脉已出现扩张，硝普钠有扩张微动脉作用，使用后主要使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向非缺血区，形成冠脉“窃血”现象。 ②避免降压过程中心率增快，保持平均动脉压（mmHg）/心率>1。
动脉导管结扎术	给予镇静和降压治疗如乌拉地尔、β受体阻滞剂或CCB等。