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作者介绍 李小林：北京大学生物化学学士，杜克大学生物化学博士、博士后。多年从事生物技术的研发、推广、技术以及商务合作。现任阳普医疗标本处理系统产品线首席科学家。 引 言 本期的文献导读是一篇专家综述《对临检样本分析前误差的来源和分布的统计》。临床检测过程可以分为分析前期、分析期和分析后期。根据临检领域里的英文文献对临床检测过程中的失误统计，我们发现分析前期是关键的一步，发生在分析前期的失误占总失误的大约70%。样本拒收的最重要的原因，主要是样本凝集、样本量不够和样本发生溶血。其中，和样本收集直接相关的失误来源，有采血量错误、采血管种类错误、空管、采血管丢失、样本没有冷藏以及样本污染等。在这里我们针对以往文献里的局限，以近期的英文文献为主，采用全局统计和定量数据，并尽量涵盖多个国家和地区，讨论国际上对临检样本分析前误差的来源和分布的统计。 根据国际上普遍接受的说法，临床检测过程可以分为分析前期、分析期和分析后期。临床检验样本在这三个阶段中会面临不同来源、不同频率的多种失误。目前无论是国内还是国际上，关于临检样本的失误来源，已经有很多文章论述，但是这些文章大多有局限，很多文章以定性讨论失误来源为主而缺乏定量数据，还有很多专注个案分析而缺乏全局统计，而且由于各国甚至各个医院的临床检验系统的差别、判断方法的差别，得出的结果不尽相同。因此，我们针对以往文献里的局限，以近期的英文文献为主，采用全局统计，采用定量数据，并尽量涵盖多个国家和地区，来讨论国际上对临检样本分析前误差的来源和分布的统计。 （以上图片来自网络） 临检三个阶段的失误分布 根据临检领域里的国际同行们对临床检测过程中的失误统计[1-7]，包括来自意大利、美国、土耳其、英国、泰国、印度等国家的研究，发现他们也无一例外地认为分分析前期是关键的一步，而且从各类失误分布的角度看，发生在分析前期的失误占总失误的大约70%。分析前期基本上就是我们所指的样本前处理阶段，根据ISO 15189：2012中的说法，分析前期指的是从医生开出医嘱开始，到临检检验开始的整个过程，包括了医嘱、准备、验明患者身份、采集样本、运输样本、在实验室贮存样本直到检验开始。样本收集和样本前处理，是临床检测过程的重要一环，对临检结果有着重要的影响。 目前对临检三个阶段的失误分布的统计，在国外文献中比较有发言权的文章，是对意大利的一家实验室的两篇跟踪报道[1,2]。这是一家服务综合性医院的随时送检实验室，负责4个临床科室、2900张病床的临检样本，根据对其临检过程的观察，和10年间的比对，作者分别在1997年和2007年发表了两篇文章。在1997年发表的第一篇文章里[1]，记录了对这个实验室在3个月的时间里的40490次检测。分析的方式为：每天的临床检测数据都由专门的项目负责医师监督检查，如果有疑似有问题的数据结果，就立刻调阅医生医嘱并核对临检流程，对可疑的检测项目再次检测，如果有必要，使用不同的仪器或不同的方法，实施再次检测。在项目开始前，就对临检错误数据做出明确界定。根据相关法规，对临检失误的类别，比如数据不准确（imprecision）和数据不精确（inaccuracy），做出明确定义。这次在1997年的调研结果显示，在40490次临检数据中，有359个疑似问题数据，复核后发现其中的189个确实为临检错误，总体错误率为0.47%。这些错误在临检分析的三个阶段中的分布为：68.2%发生在分析前期，13.3%发生在分析期，18.5%发生在分析后期。可见分析前期是错误集中出现的时期，在这个阶段有相当的流程是在临检实验室之外的。 进一步分析发现，在分析前期发生的68.2%的错误中，最主要的错误类别是从输液路径抽血（20.6%）、科室标记错误（19%）和医嘱丢失（18.1%），其他的低频错误为对医嘱理解有误（3.2%）、患者标记错误（2.6%）、使用不正确的采血管（2.6%）和样本类别采集错误（2.1%）。在分析期的错误的来源，包括检测结果错误（8.5%）、仪器故障（2.6%）和实验方法标注不清（2.1%）。在分析后期的错误来源，主要是医生没有及时诊断病情（7.9%）、忽略了更正的检测结果（4.8%）、耗时过长（3.2%）和数据输入错误（2.6%）。作者进一步分析了这189例临检错误的临床后果，发现在74%的情况下，临检错误没有产生实质性的后果，但是在其他的19%情况下，临检错误导致了非必要的跟进检测和额外花费，最重要的是剩余的7%失误导致了错误的临床诊断和治疗方案。 在10年后作者对这家实验室做了回访[2]，这一次在分析科室、患者群都和第一次类似，但是对临检失误的类别做了更为精细的划分，数据更为详细。这次对7615个医嘱、17514个临床样本、51746个临检数据做了分析，发现393个疑似错误，复核后有160个确认为错误。其中61.9%的错误发生在分析前期，15%发生在分析期，23.1%发生在分析后期。分析前期仍然是问题最频繁的时期，但是由于质量系统和改进工作，第一次调查时所出现的简单错误，比如科室标记错误、医嘱丢失等，都基本解决了，相比之下和样本收集直接相关的错误，出现得更多。 （以上图片来自网络） 样本收集相关的失误分布 这个在2007年的第二次调研，有一项重要的进展，就是统计者强调了样本收集过程在分析前期的比重并划分为多个类别。在分析前期，样本收集相关的失误占总体临检失误的35.7%，具体地说，这些失误按照频率排序，依次为采血量错误（13.1%）、采血管错误（8.1%）、空管（6.9%）、采血管丢失（3.1%）、样本没有冷藏（1.9%）、从输液路径抽血（1.9%）以及样本污染（0.6%）。在这里作者假定采血管的质量是100%合格的，而且在实际统计的时候确实也没有出现明显的采血管异常。但是作为采血管生产厂家和样本专家，我们应该保持清醒头脑，因为在以上统计里面，至少有20%的错误，包括采血量错误（13.1%）和空管（6.9%），是能够直接受到采血管真空度影响的，也就是采血管的质量波动，能够直接加重因为采血医务人员的技能所限而形成的失误，从而使潜在的、非显著失误成为显著失误。 临检失误在各类检测之间的分布，可以从一篇2013年的研究中得到启示[4]，在这里一个土耳其的小组花了1年的时间，调研了一家综合性医院全部的样本拒收率。在总共453171件样本里，有27067件被列为不合格而拒收。拒收率在各类检测项目间的分布是：生化2.5%、血球3.2%、血气9.8%、尿液分析9.2%、凝血13.3%、药物检测12.8%、心脏标志物3.5%、激素检测12%。在这里可以看到，生化的拒收率最低，而凝血拒收率最高。分析临检失误的原因，从样本拒收的情况看，在生化类检测中，拒收的最主要原因是样本凝集（28%）和样本量不够（9%），对于凝血、血气和血球分析来讲，主要的拒收原因是也是样本凝集（35%）和样本量不够（13%）。 样本拒收的原因，除了样本凝集和样本量不足外，溶血是另外一个主要原因[8-11]。溶血的发生率到底有多大？一般来说溶血的发生率是受到样本收集方法的影响的，当各种方法都考虑到而且样本量足够大时，才能屏蔽掉偶然因素和患者自源溶血因素，从而观察到总体溶血频率。根据英国在2014年发表的研究[8]，这个项目组做了为期12个月、涵盖76万份样本的统计，发现临检样本的溶血发生率为3.2%，并发现溶血样本基本上涵盖了样本拒收的40%~70%的原因。这基本代表了溶血在一般临检领域的发生频率。 我们发现在近期的调研文献里，来自印度的研究强调了真空采血管的功能[12-14]。虽然真空采血管已经普及，但是在印度由于医疗体系的不均衡，非真空采血管的使用仍然很普遍，因此可以看到两类采血管对当前临检项目及其失误率的不同影响，研究人员在研究了26638个样本后，得出的结论是：真空采血管比非真空管，溶血出现的几率减少了100倍，样本不足的几率减少了200倍，而样本凝集的几率减少了70倍。 （以上图片来自网络） 中国对临检失误的最新调研 关于中国的临检样本失误分布，我们可以从中国国家临检中心发表的最新的一篇英文文章[15]里得到很多信息。这篇文章发表于2018年10月，使用了问卷调研形式，对全国1586家医院的血球样本做了调研，共收到890份问卷回复，回复的医院里有77%为三级医院，41%的医院有1000张床位以上，11%有ISO 15189资质，1.2%有CAP资质，应该说代表了中国医院临检实验室的较高水平。总体数据量为10181036个样本，拒收样本量为11447，拒收率为0.11%。拒收原因的分布，从占比最大项开始最显著的6项依次是：样本凝集（57.2%）、样本量不够（14.0%）、样本和抗凝剂比例错误（6.9%）、采血管类型错误（4.2%）、标识错误（2.9%）和样本溶血（2.7%）。 这里虽然只是调研了血球检测这一个类别，但是涵盖了上百家医院和1千万份样本，因此有很强的说服力。其总体失误率（0.11%）是英文文献里最低的，相对于近期发表的其他国家统计的总体失误率[17,2]，0.11%的表现是很出色的，也就是说样本质量是最高的。但是在这里我们也需要提醒读者，这项研究也有一些不足，首先它是问卷而不是由同一研究人员指导的研究，问卷回复的作者很多，因此主观性更强一些，其次问卷的回复率较低（56%），没有代表所有医院，很可能好医院更容易安排人员调研并作出积极回复，所以总体失误率0.11%实际上代表了受访1586家医院中的高水平而不是平均水平。 |
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