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柴胡加龙骨牡蛎汤是张仲景《伤寒论》中众多名方之一，组方乃小柴胡汤去炙甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄等而成，其立意在于用小柴胡汤清疏肝胆郁火，调达三焦枢机为主，加大黄泄阳明肠燥，配以龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，祛痰定惊；桂枝、茯苓、半夏通阳化气，祛痰行饮；人参、茯苓益气补中宁神，旨在和解少阳，兼以通阳邪热，重镇安神，在柴胡汤类方剂中，别具一格。纵观古今各家医案，多据烦惊、谵语为主症，以胸闷等少阳脉症为辨证纲领，治疗癫狂、癫痫、心悸、失眠、梦游等，或西医学的精神分裂、癫痫、神经官能症、梅尼埃病、甲状腺机能亢进、心脏病、高血压等，辨证准确常可取得良好效果。近用此方，治一心脏神经官能症患者，收效甚奇，分享如下，以飨同道。   案例介绍 患者，黄某，女性，63岁，反复心慌、心悸、夜寐不安2年余，辗转求治于广州及深圳各大医院，诊断多倾向心脏神经官能症，中医也主要集中在心悸、怔忡、脏躁等，其证型多考虑心虚胆怯、肝郁化火、心肾不交、痰火内扰之属，所拟方药诸如安神定志丸、丹栀逍遥散、交泰丸及小柴胡汤之类，西药不乏氯硝西泮片、安定、多塞平、谷维素、黛力新等抗焦虑助睡眠药物，其诉服用上述药物，病情虽有改善，但一经停药，诸症复始，较前更甚。漫长求医经历，然疗效不佳，经多方介绍，特到我院求诊。 症状体现 颏下症见：神志清，精神较差，两目少神，面色稍黄，性情急躁，口干口苦，胸胁满闷不舒，心慌、心悸，善恐易惊，恶闻声响，脘腹胀闷，夜寐不安，诸梦烦扰，纳食尚可，小便色偏黄，大便粘腻不爽，舌质淡胖有齿痕，舌苔稍腻，脉象弦。 初临此证，患者明显符合伤寒六经辨证-少阳证范畴，但考虑其既往服用过小柴胡类药物，效果不显，斟酌再三，其属少阳证无虞，想起伤寒论107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，其中缘由，在于湿热也，在此豁然开朗，其病机演变为病入少阳，邪气弥漫，旁溢他经，虚实互见，阴阳错杂，诸症纷起，故其胸胁满闷不舒者，逆于少阳之枢分也，少阳三焦经内合心包，不解则烦而惊，湿热滞留，胆气不升，胆汁外溢，故见口干口苦，下壅肠道，故见大便粘腻不爽。故考虑为少阳证---少阳湿热扰神，柴胡加龙骨牡蛎汤，因我院无铅丹，以灵磁石代替，取其重镇安神之效，另加栀子合大黄、黄芩荡涤少阳及肠道湿热，拟方如下： 柴胡10g 、龙骨先煎20g 、牡蛎先煎20g、黄芩8g、党参10g 、桂枝8g 、茯苓15g 、法半夏8g、大黄5g 、大枣10g 、栀子8g、磁石先煎10g 七剂 水煎服，取汁300ml分早晚温服  二诊：患者及家属欣喜前来，告知服药之后，口干口苦情况改善，胸胁不舒感顿消，心慌易惊、恶闻声响、纳寐情况都有明显改善，但口气臭秽，大便不爽、粘厕所情况仍存在，舌质淡胖有齿痕，舌苔稍腻，脉象小弦。效不更方，倍用大黄10g，加强清热祛湿作用，七剂。 三诊：患者诉已无明显的口干口苦，心慌易惊，恶闻声响情况明显改善，可以做家务，看管小孩，如厕无粘腻不爽。舌质淡胖有齿痕，舌苔薄白，脉象小弦。考虑其方中多有龙骨、牡蛎及黄芩、大黄质重、苦寒伤胃之品，中病即止。嘱其日常生活注意畅达情志，学会自我排遣，顽疾得解，患者及家属欣喜不已，故送锦旗，以表感激。  图 家属赠送锦旗 回看患者求诊经历，前方如安神定志丸、丹栀逍遥散、交泰丸及小柴胡汤不效缘由，安神有余，湿热未除，亦或是胃肠湿热得泄，少阳湿热未尽，故难奏效。同时也不禁感慨，传统医学的实用性，也进一步坚定自己重拾经典的决心。临证过程中，也越来越重视起六经辨证思维。临床辨治，《伤寒论》六经为百病之纲领，不独为伤寒而设，同时也适用于内伤杂病。祖国医学，博大精深，源远流长，继承不是藩篱，条文亦非约束，而是应在继承的的同时，鼓励创新和发挥，赋予新的活力。 来源：内一科罗勇兵 编辑：陈秋香 审核：邹志勇 |
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