本刊精选|管窥生地除痹之功

金坛区 2019-04-17

展开全文

TCM and Dialectics

中医学与辩证法

管窥生地除痹之功

成都中医药大学临床医学院

中医学九年制2015级江雅宜

【提要】：生地的除痹之功首载于《神农本草经》，其机理大致可分为化瘀除痹和补肝肾、益营血以除痹。笔者通过引用后世相关本草及方剂对其除痹作用的说明和提示，再结合自身临证跟诊体会，来讨论其除痹时的机理、适应证、运用注意，并结合病案加以具体展示。因生地可以同时针对虚和瘀两种病机，所以决定其在治疗顽痹久痹时的重要临床意义。

【关键词】：生地血痹肝肾气血虚中夹瘀顽痹久痹

正文

《神农本草经》云:“干地黄，治折跌绝筋、伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。”[1]生地黄的除痹治伤的作用现已很少被提及，但笔者在跟诊学习及自身应用尝试中发现生地确有其功，所以通过引用历代本草中有关叙述，再结合有关方剂、病案及自身体会，来分析生地除痹的机理及适用证候，以期为临床治疗痹证提供一个新的参考思路及方法。

除痹生者尤良

地黄在《神农本草经》时代还尚未分生熟，皆以干地黄论之，但那时也已经充分意识到地黄在除痹消积时，要以生品鲜者为良。《名医别录》记载地黄可主治“伤身、胎动、下血、胎不落、堕坠、腕折、瘀血、留血、衄鼻、吐血”[2]，并且使用时都是“皆持饮之”[2]。《本草纲目》谓其“捣贴心腹，能消瘀血”[3]。由此可知，生地黄发挥其化瘀除痹之功时，可直接捣鲜品取汁使用。但今天为了方便运输和储存，生地黄是由鲜品干制而成，如果参照古法运用，那么现在生地黄的除痹功效应当是有所降低的。

生地黄的除痹机理

《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹”“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”“痹，或痛，或不痛”“痛者，寒气多也，有寒故痛也”“其不痛，不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛”。明确的指出，痹证的产生，有外来邪气导致的不通，也有内在气血营卫不足导致的运行不畅、不能濡养、不能抵御外邪。而生地的除痹机理主要是依托于后者，即化瘀以除痹和补肝肾益营血以除痹，重在加强内在营血的充实与通畅，以达到“不与风寒湿气合”的目的。

2.1 化瘀以除痹
《神农本草经疏》云:“荣血滞则为恶血，生地黄能行血，故破恶血。”[4]《名医别录》中记载地黄有“通血脉”之功[2]。生地黄具有活血化瘀的功效，这一点历代本草都围绕其“除血痹”的功效或多或少有所叙述。但亦有本草上记载其化瘀之功多得益于其可以使大便溏稀，使瘀血有所出路。《本草从新》云:“生地汁三升，酒半升，煮服，下扑损瘀血。”[5]张机在百合地黄汤方后提到:“中病，勿更服，大便当如漆”。（《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》）生地黄重用时可以使大便稀溏如漆，虽说此时其大寒之性易伤脾胃，但亦为瘀血谋得一条出路。总之，生地黄的活血化瘀之功还是比较确切的，因其性寒，又可入血分，所以后世用其凉血止血，但我们不能因此就废弃了其化瘀除痹之功。

2.2 补肝肾益营血以除痹
《神农本草经疏》云:“《本经》主折跌绝筋伤中，逐血痹者，肝藏血而主筋，补肝则荣血调，荣血调则伤中自去。痹者血分之病，因虚而风寒湿邪客之，故筋拘挛而痛，养血和肝，痹必瘳矣。”[4]《灵枢·阴阳二十五人》云:“血气皆少则无髯，感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”生地黄通过养肝肾、调营血来达到使正气实而邪气自除的目的。痹证的发生多有自身肝肾气血的不足，例如临床上我们通常归作痹证治疗的肩周炎，亦被称之为“五十肩”，多发生于五十岁左右，该类患者大多都具有肾气衰、阳气衰、肝气衰、阳明脉衰的病机。而且痹证久久不去，就会内舍五脏六腑，所以通过调养肝肾气血来除痹也是有其理论支撑和临床意义的。

张机运用生地时的除痹体现

3.1 大黄䗪虫丸中的生地
《金匮要略·虚劳血痹脉证并治》云:“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”其中干地黄用到十两，为用量最大的药物，大部分医家将生地在此的功效解释为滋养营血，但也不乏有认识的医家道出了张机在此使用生地的真正目的。如胡希恕先生在讲解此条文时提到:“干地黄即可祛瘀，又可强壮滋阴”[6]。大黄䗪虫丸缓中补虚，攻补兼施的方义自然也与生地黄化瘀除痹、滋阴养血的双重作用密切相符。

3.2 炙甘草汤中的生地
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》云:“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”方中更是以生地黄一斤为诸药剂量之最，如果将生地的逐血痹和益阴血的功效结合在一起，来分析张机为何运用如此大剂量的生地用于脉结代、心动悸，我们就不需要去看有些医家对此条文的牵强解释。因为大剂量的生地仅仅是养阴血，而又要以炙甘草、桂枝等来扶心阳，那为何不增加阿胶、麦冬的剂量来代替生地的功效，减少生地的用量，以减少其甘寒之性对心阳的损伤。所以相对合理的解释就是张机用大剂量的生地不仅是养阴血，还用其逐血痹的功效，以解决脉结代、心动悸的问题。

3.3 防己地黄汤中的生地
《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”也是以生地黄两斤，蒸其取汁使用。曹颖甫先生注释该条文时曰:“此为中风而蓄血于下……惟伤寒之蓄血为血实，故用抵挡汤、桃核承气汤以下之，中风则本由血虚，虚者不可重虚，故可用防己地黄汤，重用地黄汁，以清瘀血。”[7]。意简言赅的地指出了伤寒蓄血与中风蓄血的异同，也侧面反映出生地的清瘀血之功与水蛭、虻虫、桃仁等活血化瘀之效的不同之处。

病案分析

何某，女，43岁。1989年2月17日诊。受寒后致右侧腰腿痛五月余。被某医院诊为坐骨神经痛，服各种消炎镇痛药，又转服他医中药十余服，皆收效甚微。患者疼痛自右侧腰骼部向右腿后外侧传至小腿及足背部，右下肢屈仲不利，步行困难，活动后疼痛加重，其患肢殊冷。且时觉口干微苦，腰膝酸软，舌质嫩红，苔薄白，脉沉细。索视前医处方为:制川乌、制附子、白芍、丹参、鸡血藤各15g，桂枝、当归各12g，麻黄10g，甘草6g。于方中加入生地黄60g续服，服1剂后，得微汗，觉凉气外发，疼痛减轻。续服10剂后，疼痛消失。随访一年，未复发。［8］
分析:患者所服前方中，虽不乏温阳散寒、除湿活血、温经通络之品，但为何服十余剂收效甚微，原因在于患者除虚寒凝滞、经络不通外还有阴血亏虚、血痹不通的病机。在前方中加入生地60g以除血痹、益阴血，药证契合，所以才效如桴鼓。

临证跟诊心得

笔者结合历代有关本草和方剂及自身临床跟诊心得，总结出生地除血痹的相关机理、适应证临床运用注意供大家参考：生地是通过化瘀和补肝肾益阴血来达到逐血通痹的功效的，因其单味药针对的本就是虚中夹瘀的不单纯病机，所以决定了其治疗久痹重痹良好效果。其适应证为虚中夹瘀证，可见脉尺沉而夹杂瘀滞之象，舌干瘦而瘀黯之象。运用生地治疗痹证时，注意剂量要大，如有必要和条件可使用鲜品;但亦要防止其甘寒之性，可采用久煎；便溏者可与等剂量的炒白术使用；虚寒严重的可与附子、干姜之品合用:肝肾亏虚的可与山黄肉、熟地等合用。