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来源丨医生站 中午时分，120救护车再一次打断了我难得的小憩，一位六十多岁的老年女性患者被推进了抢救室。 “医生，快看看我妈，不知怎么就突然不省人事了！”站在我面前的青年男子露出急切又无助的眼神。 我急忙小跑到老人家床旁，只见她神志昏迷，呼吸急促，面色苍白，大汗淋漓……我心中瞬间有一种不祥的预感：在我所接诊的患者中，神志昏迷，伴有呼吸急促的患者大多数是夺命锁魂的重症。 “张小护，赶紧上心电监护！”我立刻吩咐道。 张小护手脚麻利地为患者扣上吸氧面罩，接上心电监护，带上血氧夹，测量血压，很快监护仪就出现了令人不安的数字：HR:101次/分，SPO2:97%，BP:189/99mmHg，RR:26次/分，快速的心率及过高的血压提示患者病情严重，但幸运的是血氧饱和度尚且维持在相对正常的范围内。 隐藏在昏迷背后的杀手到底是谁？ “老人家怎么会突然不省人事，当时有什么不舒服么？”我尝试询问眼前的青年。 “我妈11点多在家帮忙搬东西，被发现时已经晕倒在地面，怎么都叫不醒，就赶紧送医院来了。” “晕倒在地面，有摔到头么？”我特意检查了患者头部。 “应该没有，被发现时我妈就趴在地面上，不像是摔到头的样子。” “平时有什么不舒服么？”我一边继续追问，同时查体，确定全身却无明显外伤痕迹。 “我妈平时都挺好，没什么毛病。” 我再次确认心电监护上的数字，这么高的血压，一定要再次确定有无高血压病史。 “我妈很少生病，从来没住过院，不会有高血压的。”他不加思考地回答。 事实上，这名患者既往肯定有高血压病，因为随后反复测量血压都超过140/90mmHg，只是眼前的家属不知道罢了。 我们遇到过不少患者，将没有症状等同于没有患病，往往在病入膏肓时才到医院医治，因此而失去最佳治疗时机。 仔细的查体后，事情终于有了一些眉目：昏迷的神志，强直的脖子，阳性的巴氏征都指向脑部疾患，结合这么高的血压，极有可能为脑出血，只是在没有充足证据和十足的把握之前，我自然是不能说出自己内心的推测。 于是我赶紧给患者申请了头颅CT检查，马不停蹄地护送她去CT室，并顺利完成了检查。 然而，电脑上却出现我最不愿意看到的一幕：广泛蛛网膜下腔出血！ 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。 引起脑蛛网膜下腔出血的常见病因有：颅内动脉瘤（占50-85%）、脑血管畸形、脑底异常血管网病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病等。 而患者次日的头颅CTA提示了：双侧大脑后交通起始段动脉瘤。 头颅CT结果回报后，心情沉重的我反复向家属交代病情危重及不良的预后。 “平时好好的，怎么会突然脑出血呢？”他显然一时难以接受这样的事实。 平时好好的，事实真的如此吗？ 事实上，面前的这位青年男子经常在外工作，根本不知道自己母亲的健康情况，随后赶到的女儿才道出患者半年前曾多次测量血压高达 180mmHg，甚至早已有头晕头痛等症状，只是患者不愿意到医院就诊。 “为什么得了高血压，就会脑出血呢？”家属们对此仍有满满的疑惑。 蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。 而这位患者发病时正在搬东西，由重体力活引起血压升高，这无疑对颅内动脉瘤破裂起到了推波助澜的作用。 昏迷的诊断流程 昏迷是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或者反射活动异常的一种病理状态。 昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症，因此必须尽快明确昏迷的病因。可根据患者发病时有无神经系统症状，脑膜刺激征和脑脊液（CSF）改变，来查找昏迷的病因，可明确病变性质，有利于快速处理。 1、有神经系统症状，结合病史判断，如下图所示： 2、有脑膜刺激症状，颅内压升高，结合脑脊液判断，如下图所示： 3、无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断，如下图所示： 作者有话说 这个世界上，没有人会无缘无故突然患病，如果她能尽早来到医院诊治，平时积极控制血压，或许就不会出现脑出血。 可惜这个世界上，从来不存在如果。 最后，我想说的是：每个人无论健康与否，都应定期体检，有问题时尽早就医。 |
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来自： zskyteacher > 《中枢神经系统》
