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卒中猛于虎 1. 卒中的定义 指持续时间超过24小时的、影像或尸检发现脑、视网膜或脊髓的梗死或出血所导致的急性的局灶性功能障碍。 2. 卒中的分类 卒中分为缺血性（由血管闭塞或狭窄引起）和出血性（由血管破裂引起，导致脑实质内出血和/或蛛网膜下腔出血）。其中缺血性卒中占85%，出血性卒中占15%。 两大类卒中处于完全对立的状态：出血的特点是太多的血液积聚在封闭的颅腔，而缺血的特点则是太少的血供难以给脑组织提供充足的氧气和营养。 2.1缺血性卒中分为三类： 2.11血栓形成（thrombosis）通常是指动脉的远未闭塞。阻塞可能由于动脉管壁的疾病，例如动脉硬化，夹层或者纤维肌性发育不良。 2.12栓塞（embolism）指的是别处的碎片颗粒阻塞了特定脑部区域的供应血管。因为这个过程不是局部的，所以局部治疗只能短暂缓解之中，进一步的事件可能会再次发生，如果碎片颗粒的来源没有控制的情况下。 2.13系统性低灌注（systemic hypoperfusion）是个更加全身性的循环问题，脑部和其它器官均可能表现出受损的住宅。 2.2 出血性卒中分为两大类 一类是脑实质内出血，简称脑出血。 另一类是蛛网膜下腔出血（SAH）。SAH有两大主要原因，其一接近皮层的血管畸形破裂出血。另一为为脑底部动脉瘤破裂。动脉瘤破裂释放血液直达脑脊液，血液在脑脊液中传播迅速，快速升高颅内压。如果出血继续，则死亡或深度昏迷接踵而至。出血通常仅持续几秒中，但是再出血通常再次发生。 3. 急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke）治疗指南（来自UpToDate，2016年9月更新） 3.1评估 急性缺血性卒中初始阶段的主要治疗目标是确保内科状态的稳定；快速逆转那些导致病人异常的状况；确定病人能否进行溶栓治疗；以及开始找寻病人神经症状的病理生理机制。 急性缺血性卒中评价和治疗的主要方面包括： ●评估生命体征、确保气道、呼吸和循环的稳定 ●获得快速且准确的病史和体格检查以帮助鉴别卒中类似疾病和其它病患 ●紧急的头颅CT或MRI检查和其它重要的实验室检查，包括前24小时心脏检测 ●处理容量不足和电解质紊乱 ●检查血糖，低血糖需要快速的进行纠正。避免过高血糖的前提下，正常血糖是理想的目标。针对血糖大于10mmol/L的病人，我们建议使用胰岛素 (Grade 2C) 。 ●评估吞咽和预防误吸。 ●优化床头的位置：第一个24小时内没有颅内压增高、误吸或心肺状态加重的患者，我们建议保持床的水平位置（床头0~15°） (Grade 2C)；针对脑出血、蛛网膜下腔出血、或缺血性卒中伴有误吸危险的患者、心肺功能失代偿或氧饱和不足的患者，我们建议保持身体为中立位，且床头抬高30° (Grade 1C)。 ●评价和处理发热的来源。针对急性卒中病人，我们建议在发病的最初几天内尽可能保持正常体温 (Grade 2C)。 ●急性卒中的血压控制依赖于卒中的类型。 对于将要接受溶栓治疗的急性缺血性卒中的患者，降压治疗的目标是将收缩压控制在≤185mmHg和舒张压≤110mmHg。 不接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，我们建议只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，或病人具有其他明确的适应症，例如急性缺血性冠脉疾病，心衰，主动脉夹层，高血压性脑病，急性肾衰或先兆子痫或子痫时才考虑降压治疗。当治疗开始后，我们建议在卒中发生的第1个24小时，降低血压15%左右 (Grade 2C)。 3.2治疗 对于合适的急性缺血性卒中的病人，假如能在症状发生后的4.5小时内开始治疗,静脉内使用阿替普酶治疗是一线治疗方案。发生6小时以内的大动脉阻塞的卒中患者，应当进行血管内血栓摘除术（endovascularthrombectomy）。 除了静脉内阿替普酶治疗，许多治疗缺血性卒中的措施都和降低的复发率和并发症降低的残疾发生有关，这包括： ●卒中发生后的48小时内抗栓治疗 ●预防深静脉血栓形成 ●急性缺血性卒中患者一旦口服药物安全，尽可能快的进行他汀类药物治疗 (Grade 2C)。 随机对照试验已经证明，静脉内使用阿替普酶（重组组织纤溶酶原激活剂或tPA）改善了缺血性卒中患者的功能预后；对那些发病4.5小时以内的患者而言收益大于风险的。随着时间的延长，静脉溶栓的益处持续降低，所以治疗必须尽可能快的开始。 急性缺血性卒中成功溶栓治疗的最重要的因素就是早期治疗。但是选择合适的病人需要神经系统评价和神经影像学研究。对于急性缺血性卒中病人，假如治疗能在发病3小时以内开始，我们建议静脉内阿替普酶治疗 (Grade 1A)。针对那些不能在发病3小时以内开始的患者，假如治疗能在3~4.5小时内开始，我们仍然建议静脉内阿替普酶溶栓治疗(Grade 2A)。 血管再通常常和急性缺血性卒中改善的预后和减低的死亡率有关。许多因素都能影响溶栓治疗，包括动脉树中阻塞的位置、对侧血供的有无和血块的特点例如大小，组成和来源。 3.3机械性血栓摘除术 对于由前循环近端大动脉阻塞引起的缺血性卒中，我们建议早期使用二代支架取栓装置（stent retriever device）进行动脉内机械性血栓摘除术，无论病人是否接受静脉内rt-PA治疗，如果下述条件符合的话 (Grade 1A)： ●神经影像（平扫CT）符合小的梗死中心（也就是说，小的或没有早期梗死改变的）以及排除出血 ●血管造影显示前循环近端大的动脉阻塞 ●动脉内取栓术能在卒中后6小时内开始的 对于不适合静脉溶栓的以及血管造影发现急性基底动脉阻塞，且伴随卒中的症状，但是在CT和MRI上没有大的梗死的患者，我们认为机械取栓 或 动脉内使用阿替普酶溶栓治疗均可行。尽管有卒中6小时后溶栓治疗成功的案例，但是基底动脉阻塞病人的确切的治疗时间窗尚不得而知。 对于多个脑叶梗死，低密度面积＞33%的半球的患者，不推荐给予溶栓治疗 (Grade 2B)。然而，脑CT上小的缺血变化（即早期的梗死的征象）并不是溶栓的禁忌症。这包括微细的或小的低密度、灰白质界限的消失、豆状核的模糊或高密度血管征的出现的。 我们不建议对卒中症状发生4.5小时之后的病人进行溶栓治疗（Grade 1A）。 3.4时间就是大脑（Time Is Brain） 溶栓开始的时间越早，则效果就可能越好。合适的病人应当在卒中发生后的3~4.5小时内越早开始越好。 阿替普酶的剂量是0.9mg/kg。最大剂量不超过90mg。10%的药物在1分钟内静推，其余的在1小时内静滴完。 急性卒中病人溶栓治疗后的第一个24小时，不可以使用阿司匹林。针对大部分病人，阿司匹林应当在24~48小时后开始使用，初始剂量为325mg，继而160~325mg/日。 溶栓治疗的最可怕的并发症就是症状性脑出血。发生率在5~7%。无症状的脑出血，系统性出血和血管性水肿是另外的可能出现的并发症。 4.急性自发性脑出血的治疗指南（来自UpToDate临床循证医学数据库，2016年9月更新） 急性脑出血病人应当在重症监护病房（ICU）接受治疗，一般治疗措施包括： ●停止使用所有抗凝和抗血小板药物，立即选用适当的药物来扭转残留的抗凝作用。 ●维持正常的体温，寻找可能的发热源并治疗发热。 ●生理盐水应当被选用以维持体液平衡。 ●用胰岛素控制高血糖（避免血糖大于10.5mmol/L），同时避免低血糖。 ●急性卒中病人要避免误吸，包括开始时的禁食，一直到吞咽功能恢复。 最新的现在的指南建议，在发病有第一个24小时积极监护，在此阶段要推迟新的拒绝心肺复苏（DNR）的指令。 ●预防深静脉血栓形成以及静脉血栓栓塞。 颅内压增高的初始治疗措施包括：床头抬高30度、止痛、镇静。静脉可以使用异丙酚、依托咪酯或咪达唑仑。止痛和镇咳药物可以选用吗啡或阿芬太尼。对于GCS<8的患者，临床表现提示脑疝的，有明显的深静脉血栓形成者或者脑积水的患者，需要要进行有创的颅内压监测。 严重的血压升高会加重脑出血。拉贝洛尔（Labetalol）、尼卡地平（nicardipine）、艾司洛尔（esmolol）、依那普利（enalapril）、肼苯哒嗪（hydralazine）、硝普钠（nitroprusside）和硝酸甘油（nitroglycerin）都是有效的静脉用降低血压的药物。 对于收缩压大于200mmHg，或者平均动脉压（MAP）大于150mmHg的患者，建议连续静脉使用降压药物，每5分钟测血压一次。 收缩压大于180mmHg或者MAP大于130mmHg，或者怀疑颅内压增高时，我们建议监测颅内压，降低血压，努力保持脑灌注压在61~80mmHg (Grade 2C)。 收缩压大于180mmHg或者MAP大于130mmHg，没有颅内压升高的表现时，我们建议采用间歇或者持续静脉用药适度降低血压，保持MAP在110mmHg左右，目标血压在160/90mmHg，并每15分钟监测血压一次(Grade 2C)。 脑出血后出现症状性癫痫的患者，建议给予合适的抗癫痫药物快速终止癫痫发作。 小脑出血直径大于3cm，临床症状恶化的患者，或者有脑干压迫，和/或有脑积水，我们建议立即外科手术清除血肿(Grade 1B)。 ●重组活化七因子（VIIa）治疗急性脑出血仍需调查研究，不建议在临床试验之外使用。 ●脑出血30天之内的死亡率在35~52%之间。幸存者中，功能性康复的预后取决于出血的位置、血肿的大小、意识水平、病人年龄、以及总的健康状况。 ●治疗高血压不仅是最重要的减少脑出血发生的步骤，而且还是降低脑出血复发的主要因素。脑出血复发的年发生率2~3%，脑叶内出血比深部脑出血更容易复发。强烈建议停止吸烟，减少酒精摄入和可卡因使用来预防脑出血的发生。 5.动脉瘤性的蛛网膜下腔出血的治疗指南（来自UpToDate，2016年9月更新） 动脉瘤性的蛛网膜下腔出血有很高的致残率和致死率。 ●动脉瘤性的蛛网膜下腔出血病人应当入住监护室，接受持续的血流动力学和神经系统功能监测。初始的治疗包括卧床休息、止痛药物、预防深静脉血栓形成使用气压的长筒袜、停止使用抗血栓药物。低氧血症、代谢性酸中毒、高血糖、心血管紊乱都是常见的并发症，更坏的结果应当被预防并且立即予以处理。 ●对于急性的脑积水导致的颅内压增高，应当立即给予脑室外引流术，从而能测量和治疗颅内高压。 ●蛛网膜下腔出血后高血压的最适当治疗尚没有定论。降低血压的同时，会导致再次出血的危险性降低，但是这种好处可能会被脑梗死带来的害处所抵消。让未处理动脉瘤病人的收缩压＜160mmHg是合理的处理。可以选择拉贝洛尔、尼卡地平和依那普利都是较好的降压药物选择。 ●尼莫地平（60mg口服每4小时一次）已经被证明可以改善蛛网膜下腔出血后神经功能状态。应当在出血后四天之内开始使用，并连续使用21天，尼莫地平具体的神经保护机制不明。 ●预防性使用抗癫痫药物并不是在所有病人中都需要。但是对于那些未处理的动脉瘤和有大量血液积聚在皮层的患者可以考虑使用。癫痫发作需要被迅速的给以制止。对于那些没有癫痫发作，动脉瘤已经得到处理的病人，没有继续使用抗癫痫药物的必要。而那些蛛网膜下腔出血之后，有过癫痫发作的患者，抗癫痫药物的使用需要在出血后连续使用6个月。 ●动脉瘤再次破裂出血拥有很高的死亡率。手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞在制止再次出血方面都是很有效的，应当尽可能的早点施行。短期使用抗纤溶药物来阻止再次出血在那些不得不延期处理动脉瘤的病人中可以使用。 ●20~30%的蛛网膜下腔出血病人会出现有症状的脑血管痉挛，后者通常会导致迟发的脑梗死和更坏的预后。 ·血容量过低是脑梗死并发症的一个危险因素，应当避免。 ·有限的证据表明，高动力学疗法在预防症状性血管痉挛方面有些价值，但是只被用来给予动脉瘤已经得到妥善处理的病人的脑血管痉挛。高动力学疗法是采用升压药物和等张液体一起来诱导升高血压来实现。 ·尽管给以高动力学治疗，临床上血管痉挛依然持续的患者，可以经皮动脉血管成形术或经动脉给予血管扩张剂来纠正脑血管痉挛。有限的证据认为发现，此方法可改善患者的临床预后。 ●有限的证据表明，他汀类药物（美百乐镇，普伐他汀40mg/日，或者辛伐他汀80mg/日）可以降低脑血管痉挛、延迟梗死和死亡率的发生。 ●脑积水是蛛网膜下腔出血的常见并发症。对于那些有意识水平损害的、进行性或者无改善的脑积水患者可以施行脑脊液外引流。有些病人可能需要做长期的分流手术。 ●因为SIADH的存在，蛛网膜下腔出血后病人通常会有低钠血症的发生。 ●蛛网膜下腔出血后30天之内死亡率接近50%，主要归因于初次和再次的出血。急性预后的最重要的预测因子包括：入院时的意识水平和神经功能分级、病人年龄、初始头颅CT显示的出血量。 ●蛛网膜下腔出血幸存者有很大程度上会出现记忆、情绪和认知功能的损害。有些病人还会有其它功能性神经损害和癫痫发作。 ●动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人，尽管经过了治疗，仍然一直存在着再次出血的可能。 ●蛛网膜下腔出血病人的一级亲属和普通大众相比，有2~5倍的机会容易患蛛网膜下腔出血。 |
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