卵巢卵黄囊瘤

来源：为病寻理

　　卵黄囊瘤（yolk sac tumor）是一种高度恶性生殖细胞肿瘤，形态学表现为高度异质性，可分化为多种内胚层结构，原肠及其胚外衍生物（第二卵黄囊和尿囊）；体细胞胚胎性成分，如小肠、肝和间充质等。

　　【临床特征】

　　①绝大多数发生于青少年，平均年龄为18岁，半数发生于月经来潮后，罕见于绝经期后；②临床症状为腹痛和巨大的盆腹腔包块；

　　②几乎所有患者血清AFP水平都增高；

　　【大体病理学】

　　①几乎全为单侧发生（以右侧多见），双侧卵巢罕见。双侧发生多为肿瘤转移性播散的表现；②肿瘤体积一般较大，直径5～35cm，平均直径15cm；

　　②表面光滑，包膜完整，圆形或卵圆形，实性，切面多彩，灰红、灰黄色，鱼肉状，可伴囊性变和（或）黏液变性，常继发出血和坏死。偶有切面几乎完全为囊性，呈蜂窝样外观；

　　【组织病理学】

　　（1）镜下肿瘤组织学结构多种多样，通常混合存在，但多数以一种或两种结构为主，各种结构间差异较大。

　　（2）基本病变有：

　　①微囊状或筛网状类型：由微囊、疏松的黏液样基质和大小不等、相互吻合的迷路样裂隙构成的网状结构，内衬扁平、立方上皮细胞，并有不同程度的非典型性，具有大的泡状核，核仁显著，这是卵黄囊瘤最典型的组织学结构，在多数肿瘤中占主导。

　　②Schiller-Duval（S-D）小体：为卵黄囊瘤独特的形态之一，称内胚窦样结构。表现为圆形或条乳头，乳头中央为纤维血管轴心，其表面衬覆单层立方、矮柱状或鞋钉样细胞。必须指出的是，仅有少部分肿瘤具有典型的S-D小体。

　　③透明（嗜酸）小体：大小不一的圆形或卵圆形小球，位于胞质或间质内，强嗜酸性并且PAS染色阳性，但非特异性。

　　④基底膜样物质：为细胞外粗糙的不规则条索状、团块状或无定形的絮状物，分布在肿瘤间。

　　（3）其他组织学亚型：

　　①多囊型：由许多大小不等的囊泡指出，内衬柱状、立方或扁平细胞，周围绕以疏松或致密的梭形细胞间质。

　　②肝样型：含灶性或弥漫性肝细胞样成分，多角形的瘤细胞排列成实性或条索状，细胞边界清楚，含丰富的嗜酸性胞质，细胞核圆形居中，具有单一明显的核仁，可有间隔及血窦，并且有造血功能。

　　③腺样型：不同分化程度以内胚层腺体为特征，腺腔内含分泌物，类似于分泌黏液的腺癌。还有一种变异型其瘤细胞胞质内有核上空泡/核下空泡，类似于分泌早期的子宫内膜，称为子宫内膜样变异型。

　　④实体结构：肿瘤细胞聚集成实性片状，上皮样肿瘤细胞含丰富透亮的胞质和较多的透明小体，与无性细胞瘤和透明细胞肿瘤相似，免疫组化有助于鉴别。

Fig. Yolk sac tumor. Shown are variable degrees of cytologic atypia. Large polygonal cells with pleomorphic vesicular nuclei and prominent nucleoli in the solid pattern.

Fig. Yolk sac tumor. Bland flat nuclei in the reticular pattern.

Fig. Yolk sac tumor. Reticular pattern.

Fig. Yolk sac tumor. Microcystic pattern.

Fig. Yolk sac tumor. Papillary patterns.

Fig. Yolk sac tumor. Schiller-Duval body, consisting of a central vessel (center left) surrounded by primitive cells within a second ill-defined space.

Fig. Yolk sac tumor. Yolk sac tumor showing glandular differentiation.

Fig. Yolk sac tumor. Numerous hyaline droplets are present (center).

　　【免疫组化】

　　①AFP是卵黄囊瘤特征性标记物，但并非特异性，经常呈局灶阳性，Glypican-3阳性强度高于AFP，但特异性不及AFP。

　　②其他指标如广谱CK、PLAP、SALL4常阳性，而OCT3/4、SOX-2、D2-40和CD30阴性。

　　【鉴别诊断】

　　卵黄囊瘤的结构复杂，有多种组织学模式，需要与多种肿瘤进行鉴别：

　　①透明细胞癌：血AFP增高有助于卵黄囊瘤的诊断；透明细胞癌的乳头比卵黄囊瘤要复杂，而且伴有基底膜样硬化性轴心；卵黄囊瘤通常有多种生长方式，但是透明细胞癌和卵黄囊瘤病理形态上有一定重叠，有时候需要借助免疫组化来协助诊断；卵黄囊瘤一般CK7和EMA阴性，少数可以局部出现阳性（通常<5% 细胞）；透明细胞癌一般CK7和EMA弥漫阳性；区分卵黄囊瘤和透明细胞癌最好的2个标志物是SALL4和LIN28；SALL4和LIN28是原始生殖细胞肿瘤标志物，二者标记所有的卵黄囊瘤而且标记的细胞数目超过90%。

　　②其他需要鉴别的疾病包括胚胎癌、子宫内膜样腺癌、幼年型粒层细胞瘤、肝样癌等，结合临床特征、典型的病理形态学及免疫组化结果，不难鉴别。

　　【生物学行为及预后】

　　①卵黄囊瘤为高度恶性肿瘤，早期即可出现局部扩散或远处转移。就诊时，多数病例呈卵巢外播散。

　　②治疗上对化疗比较敏感，采用手术联合化疗可提高疗效。但是当合并体细胞肿瘤时，则对化疗不敏感。

　　③不利的预后因素包括分期为II期或更高分期、肿瘤细胞减灭术后大体可见残留肿瘤及肝受累等。患者年龄和血清AFP水平不是独立预后的因素。

　　④肿瘤复发通常累及腹腔，于术后数周或数月发生。连续监测血清AFP有助于监测治疗的效果和肿瘤是否复发。

　　【参考文献】

　　①妇产科病理学诊断纲要，2017.