从2017年结核诊断新标准透析mNGS助力结核诊断案例 | 附彩蛋

火炎森林 2019-04-19

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2017年11月9日，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布了《肺结核诊断标准》和《结核病分类标准》，分别对先前的诊断标准(2008年)和分类标准(2001年)予以修订。修订内容中结核病病原实验室检查除常规分枝杆菌涂片检查外，新增分枝杆菌分离培养和分子生物学检查等内容；肺结核和肺外结核如结核性脑膜炎的病原学检查也涵盖了结核分枝杆菌核酸检测内容。

由此可见，分子生物学检测手段如PCR，原位杂交和基因测序等已逐渐发展为结核的辅助诊断的重要工具。面对结核诊治的严峻形势，临床医生需要合理采用分子诊断工具进而及时诊治结核患者，最终助力健康中国大梦想。

头痛发热20余天就诊

病史体检未见明确病症

症状病史：

患者，男性，62岁，退休。因“便秘伴突发头痛、失眠半月余”就诊于浙江某医院。2017年11月12门诊拟“头痛待查：颅内感染？其他？”收住入院。患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、肾病等重大内科疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术、中毒、输血史。否认食物药物过敏史, 预防接种史不详，10余天前曾去大西北，有食牛羊肉史。

入院体检：

T: 37.5℃，P:117次/分，R:19次/分，BP:159/90 mmHg。神志反应清晰，精神萎靡，查体合作。皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈项强直，心率117次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾叩击痛阴性，双下肢不肿。专科检查：神清，精神软，对答切题。两侧瞳孔直径3mm，对称等大，对光可，双眼球各向活动可，眼震(-)。颅神经(-)，颈抵抗，肌力V级，肌张力正常，腱反射( )，双侧巴氏征(-)，双侧克氏征(-)，深浅反射正常。患者病史体检未见明确病症。

高烧反复日益加重

颅内感染却不得病因

11月12 日

血常规：中性粒细胞百分数: 87.4%，淋巴细胞百分数: 6.4%，血红蛋白: 127g/L，血小板计数：221×109/L。次日脑脊液常规查隐球菌阴性；潘氏试验阳性，提示脑部病变；抗结核抗体测定显示结核抗体阳性，需做进一步检查。ADA 阴性，但脑脊液抗酸杆菌、结核菌素皮肤试验未见异常。

脑脊液总蛋白：234.0 mg/dL，氯化物：100.6 mmol/L，葡萄糖：1.13 mmol/L 。头颅MRI回示意脑萎缩。予以阿昔洛韦针抗病毒，头孢他啶、万古霉素抗感染，雷卡、醒脑静改善脑循环及补液等对症支持治疗。患者经治疗病情未见明显好转，反复午后发热，最高时39.0℃，呈驰张热。无肢体活动障碍，无肢体抽搐等症状。

11月20日

患者嗜睡明显，呼之可应，伴右下肢抽动，神内科医师会诊，考虑患者颅内感染，考虑结核可能，细菌、隐球菌尚不能排除。停用阿昔洛韦针、头孢他啶、万古霉素，予莫西沙星抗菌治疗。次日患者昏迷较前有所加重，呼之不应。复查脑电图：中-高度异常，较13日有进展。

再次行腰椎穿刺术检查。脑常规：白细胞290×106/L，中性粒细胞百分比40%，淋巴细胞百分比60%；脑脊液压力大于400mmH2O；潘氏实验阳性；三定：总蛋白129.2mg/dL，氯109.6mmol/L，糖1.50mmol/l。涂片未见隐球菌、血液隐球菌荚膜多糖抗原阴性。头颅CT示：右侧丘脑局部梗死灶可能，建议必要时MR检查。两侧侧脑室、第三脑室扩张，考虑梗阻性脑积水可能。病情进展迅速，临床予以经验性抗结核治疗。

经验联合精准检测

助力结核性脑膜炎确诊

11月23日

为避免脑疝形成，转脑外科行脑脊液引流减压术，术后转入ICU。转入后，立即采集脑脊液行病原学基因检测。

次日中午发现患者左侧瞳孔畸形，右侧瞳孔等圆，光反射消失，生命体征尚稳定，提示颅脑病变加重。急行颅脑CT平扫显示脑积水，与前片脑积水情况相仿，右侧丘脑局部梗死灶，左侧头皮软组织肿胀。约半小时后，患者左侧瞳孔恢复圆形，直径约2mm，光反射消失。

11月25日

脑脊液基因检测结果返回示：检出结核分支杆菌复合群，属水平序列数为357条。治疗继续予 “异烟肼0.6g qd 链霉素0.75g qd 利福平0.6g qd 乙胺丁醇1.0g qd”抗结核治疗，并加用强的松30mg；次日加用利奈唑胺0.6g q12h经验性抗结核治疗。

经过抗结核治疗后，截止至11月30日，患者病情有所好转，体温恢复正常。后续转杭州市结核病专科医院继续治疗。