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抽动障碍又称为多发性抽动症，是一种慢性神经精神性疾病，多于儿童和青少年期起病，临床表现复杂多样，主要以一个或多个部位不自主的、反复的、快速的肌肉运动抽动和发声抽动，如不自觉的眨眼、皱眉、喉中怪声或口中秽语等为特征，并常存在共患精神病理状态如注意力缺陷障碍、学习障碍、睡眠障碍、焦虑症等。该病目前发病率和复发率都逐年增加，病因可能与遗传、环境、精神心理、神经递质失衡和微量元素缺乏等有关，但其发病机制尚未完全阐明。 抽动障碍一般很难治愈，临床治疗也是以减轻其严重程度和减少其发作频率为主要目标。既往调查显示，80%患儿至18岁后症状减轻但仍有轻微抽动，约20%患者于成年期症状仍较严重，预后不良。中医药在治疗抽动障碍方面有一定的优势，其中首推钱乙的五脏辨证思想。 抽动障碍的五脏发病机理 1．肝风内动为病机之核心：抽动为类“风”之象，“视其外应，以知其内脏”，风病当责之于“肝”，其源于《黄帝内经》“风气通于肝”“诸风掉眩，皆属于肝”之说，如《素问·阴阳应象大论》曰:“在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝。”钱乙在《黄帝内经》等学术理论基础上提出肝风的证候:“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连扎也。”并在卷上“五脏所主、五脏病”篇中进一步强调了“肝”与“风”的关系及其临床表现，如“肝主风，实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷;虚则咬牙，多欠气”。由此可见肝风为抽动症病机之核心。 然风有内外之分，证有虚实之别，又当详辨。《小儿药证直诀》中，钱乙提到“肝气有余，易生实变”，在辨证时多为肝热、肝风等，少有虚寒，“内风多从火出，气有余便是火”，故各种外邪均易化火、化热，易见火热伤肝、引动肝风的证候。正如钱乙所说:“凡搐者，风热相搏于内，风属肝”，故此可知，肝风为内生之风，为肝阳所化，抽动症初起多为实热等有余之证，若病情迁延，日久耗伤肝肾阴血，亦可见阳盛阴虚之证。 2．心肺之热为始动因子：钱乙在《小儿药证直诀》中认为“心主惊”，并多次提及抽搐与心之热的关系，如“肝有风，目连扎不搐，得心热则搐”“肝有热，目直视不搐，得心热则搐”“肝有风甚，身反折强直不搐，心不受热也。”此论虽肝有风、肝有热，但尚不致搐，必得心热而引起抽动，何也?盖心为一身之君主，为主守之官，神明之主，人之运动情性之作莫不由心，且心居太阳之位，在五行属火，而小儿心常有余，心火亢盛，感邪多从阳化热，心火易动，并兼肝常有余，易动肝风，火热随协肝风而为患，正如钱乙所说:“若得心热则搐，以其子母俱有实热，风火相搏故也”，可见心之热为其始动因子。 《小儿药证直诀》言“肺主喘”，虽未明言肺与抽搐的关系，但钱乙认为当分别其“虚实证”，曰:“咬牙多呵欠者易治，肝虚不能胜肺故也。若目直，大叫哭，项急顿闷者……肝强实而反胜肺也”，这里提出的“肝病胜肺”“肺病胜肝”，对抽动障碍的发病与治疗都有指导。故而，刘弼臣在钱乙五脏辨证的基础上，就倡导“五脏证治，突出调肺”。认为抽动障碍“本源在肝，病发于肺”，是风痰上扰内外相因而作。治疗时“治肝勿忘调肺”，且“幼儿娇肺易伤不易愈”，稍有不慎，致外风引动内风，横窜经隧，则见肢体抽动，变证蜂起。 3．脾肾亏虚为病进的重要因素：小儿脾常不足，钱乙也认为“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”。在其《小儿药证直诀》中论“慢惊”之病因，曰:“脾主困，实则困睡，身热，饮水;虚则吐泻，生风……脾虚生风而成慢惊。”慢惊风也即抽动障碍，钱氏认为该病多因脾胃虚损引起，其弟子阎孝忠在《阎氏小儿方论》云:“慢惊得于大病之余，吐泻之后，或误取，转致脾胃虚损，风邪乘之。”其病机当责之于肝脾，因肝为风木之脏，脾胃湿土，土虚则木亢，肝亢而生风，正如《难经》曰:“见肝之病，则知肝当传之于脾”，《黄帝内经》亦言:“肝传之脾，病名曰脾风”，抽动症病损脾胃时，虽抽动不甚，“似搐而不甚搐(此名瘛疭)”，但此乃“脾虚生风无阳之证”，因脾胃阳虚而致，虚风内动，为抽动障碍危重之证候(阴搐之危候)，急当补脾胃，扶土抑木。本病常迁延难愈，且小儿肾常虚，气血未充，故“病久未有不及肾者”。其中“肾常虚”是该病病情进展的重要因素，因《小儿药证直诀》曰:“肾主虚，无实也。”小儿肾中精血未充，故主虚，肾阴亏虚，水不涵木，而致阴虚风动。钱乙在论及肾虚时尤其强调肾阴虚的思想，可见，在“肾常虚”中更当注重“肾阴虚”，因小儿为纯阳之体，肝阳心火易亢，肾水易亏，加之病久阳热伤阴，致水不涵木而发肝风，故而出现抽搐难愈之症。 二、抽动障碍的五脏治法 3．1五脏虚实补泻法钱乙将五脏虚实作为辨证大纲，相应地立五脏补泻之法。他在《小儿药证直诀》中云:“赤者，心热，导赤散主之。淡红者，心虚热，生犀散主之。青者，肝热，泻青丸主之。浅淡者补之。黄者，脾热，泻黄散主之。无精光者，肾虚，地黄丸主之。”这是五脏虚实补泻的大纲及主方，其中肝有泻无补，肾者有补无泻，心、肺、脾三脏则有补有泻。抽动障碍多因肝风肝热，当给予泻青丸泻肝定搐，钱乙谓此方“治肝热搐搦，脉洪实”，《幼幼集成》言:“惟此方为幼科截风定搐之第一神方也。”心有热则搐，给以导赤散导心经之火下行，《活幼心书》谓此方:“治心经壅热，烦躁睡语，或时复上窜咬牙，小便黄涩，久则成惊，触物易动。”肺经风热证，设有甘桔汤“治小儿肺热，手掐眉目鼻面”及泻白散清泻肺热。慢惊风是“脾虚生风无阳之证”，治当“温补”，予益黄散、七味白术散等。肾主虚，钱乙创制地黄丸，方以补肾为功，“治肾怯失音，囟开不合，神不足”。3．2五脏因时施治法钱乙还非常重视时间对疾病治疗的影响，他不仅将五脏对应于四时，还对应到一日中的不同时辰，以此辨证立法［12］。如钱氏将早晨、日午、日晚、夜间不同时间发搐分主不同脏腑，以不同时间的盛衰来推断病机演变，认为“寅、卯、辰时身体壮热，目上视，手足动摇，口内生热涎，项颈急。此肝旺，当补肾治肝也”“已、午、未时发搐……此心旺也，当补肝治心”“申、酉、戌时不甚搐……是肺旺，当补脾治心肝”“亥、子、丑时不甚搐……当补脾治心”晨、日午、日晚、夜间不同时间发搐分主不同脏腑，以不同时间的盛衰来推断病机演变，认为“寅、卯、辰时身体壮热，目上视，手足动摇，口内生热涎，项颈急。此肝旺，当补肾治肝也”“已、午、未时发搐……此心旺也，当补肝治心”“申、酉、戌时不甚搐……是肺旺，当补脾治心肝”“亥、子、丑时不甚搐……当补脾治心”。 4结语抽动障碍是一种神经精神障碍性疾病，也是中医药的优势病种之一，本病归属于中医“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“肝风证”等范畴，研读钱乙《小儿药证直诀》五脏辨证思想，并结合临床，认为本病病机关乎五脏，其病机之核心在于“肝风”为患，心肺之热为始动因子，脾肾亏虚为病进的重要因素，故其辨治当以五脏虚实为纲［14］，运用五脏辨证分析脏腑病机，在此基础上立法处方，并判断病情轻重和预后转归。总之，钱乙创立的小儿五脏辨证思想为治疗小儿疾病提供了重要的理论依据，在治疗抽动障碍方面也具有重要的价值。通过总结钱乙五脏辨证的学术思想，深入阐发抽动障碍的脏腑病机演变和治疗，对于临床诊治抽动障碍的辨证和用药以及发挥中医药治疗本病的优势都具有重要意义［1516］，值得进一步发掘和提高。 【本文摘自《中医学报》2018；33（11）：2141-2144】 |
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