“高血压、高血脂”相遇，该如何处理？

改变生活方式、控制血压和血脂、兼顾危险因素干预的治疗才有长久获益。

《中国心血管病报告2015》数据显示，我国卒中发病率正在以每年6.5%的速度增长，并出现发病年轻化、患病率逐年上升趋势。

冠心病与卒中同为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），具有相同的病理生理机制，是动脉粥样硬化这一全身性疾病在不同器官的具体表现。因此，要解决这一类疾病，就要从控制危险因素入手，即高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟。

4月17日的青年演说家直播间邀请到了上海交通大学医学院附属新华医院心内科徐琛华主治医师。她从病例分享切入对ASCVD早期干预策略展开评述。直播间同时也邀请到了上海交通大学医学院附属同仁医院心内科邱朝晖主任医师、上海长征医院心内科潘晓明副主任医师作为点评嘉宾与主讲医师互动，共同讨论不同降压调脂方案优劣及其预后。

病例汇报

患者，男，46岁。

• 主诉：头晕头胀2月余加重1周。

• 现病史：患者近2月有阵发性头晕头胀，时伴前额部隐痛。1月前就诊，查血压140/90 mmHg，头颅CT（-），考虑为临界性高血压，未接受药物治疗。近1周症状加重，门诊测血压150/95 mmHg，诊断为1级高血压。

• 既往史：糖尿病史3年余，否认高血压史。

• 个人史及家族史：吸烟10余年，每天10-20支，偶尔喝酒，平时应酬多，运动少，公司经理，工作压力大；母亲有糖尿病，父亲患严重高血压，55岁曾有脑溢血。

• 体格检查：患者身高172 cm，体重83 kg；T 36.8 ℃, P 76 次/分，R 20 次/分，BP 155/95 mmHg，神清，双瞳等大、等圆、光敏，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肺听诊未闻及罗音，腹平软，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。病理性反射未引出。

• 辅助检查：血常规：WBC 5.48*10⁹/L，RBC 4.24*10¹²/L，Hb 128 g/L；生化：TC 6.84 mmol /L 、LDL-C 4.9 mmol/L、HDL-C 0.88 mmol/L、TG 3.75 mmol/L 、空腹血糖：6.8 mmol/L，余生化（-）HbA1c：7.5%；尿常规：未见异常；心脏彩超示：左室舒张功能减退，下壁间隔节段性运动减弱；眼底检查：DR（非增值性）；颈动脉检查：左侧颈动脉斑块形成，二侧内膜增厚。EKG：左心室高电压，伴R波为主导联T波不对称倒置。

图1：眼底检查

图2：EKG：左心室高电压，

伴R波为主导联T波不对称倒置

■ 诊断：

• 高血压病1级（高危组）

• 糖尿病2型

• 糖尿病视网膜病变（早期）

• 高脂血症（混合型）

• 颈动脉硬化（斑块形成）

■ 治疗方案及随访结果：

医生针对患者情况给出了3种治疗方案，并在第2周和第4周进行了治疗结果随访。

方案1：

嘱多运动及控制饮食；缬沙坦80 mg qd po；阿司匹林 100 mg qd po；医生曾建议他汀降脂治疗，但患者担心药物导致肝损，未接受降脂药物。

随访结果：

2周后诊室血压：145/90 mmHg；时有头晕头胀痛，未继续好转，时有失眠/早醒；考虑沙坦类仅使用2周，仍坚持要求患者继续服用缬沙坦80 mg qd po；第4周诊室血压135/85 mmHg，患者症状继续好转，继续服用。

方案2：

每周2-3次，每周30分钟有氧运动 严格饮食控制；奥美沙坦20 mg qd po；阿司匹林 100 mg qd po；普伐他汀40 mg qd po；劳逸结合，缓解压力，注意睡眠质量，乌灵胶囊2粒 tid po。

随访结果：

随访第3天自测血压：130/85 mmHg，2周后诊室血压：125/80 mmHg；症状基本好转，偶有有失眠/早醒；坚持要求患者继续服用；随访第4周，诊室血压120/80 mmHg，患者症状基本消失，继续服用奥美沙坦、普伐他汀、阿司匹林。

方案3：

嘱多运动及饮食控制；氨氯地平5 mg qd po；阿司匹林 100 mg qd po；瑞舒伐他汀10 mg qd po。

随访结果：

随访2周后诊室血压：125/80 mmHg；症状基本好转，偶有有失眠/早醒；坚持要求患者继续服用氨氯地平5 mg po；随访第4周，诊室血压115/70 mmHg，患者症状基本消失，继续服用氨氯地平。

■ 方案点评：

点评主要围绕三个方面进行：

• 降压效果分析；

• 药物选择是否符合指南要求；

• 治疗方案是否利于改善患者长期预后。

要明确以上三点，首先需要对该患者存在的危险因素进行分层评估。使用危险分数可以简单快速评估多个变量，综合该患者的年龄、血压、BMI、吸烟状况、胆固醇水平、糖尿病基础，得出绝对危险值为16.8%（10年缺血性心脏病风险中危）。即：该患者10年缺血性心脏病绝对风险是平均水平的8.8倍、最低风险的33.6倍。

参考国内外最新权威指南并结合患者个体特质，应从控制血压、血糖，调整血脂，控制体重，戒烟限酒以及治疗性生活方式调整6个方面共同干预ASCVD发生发展。针对以上6点对3种方案点评如下：

• 方案1仅以沙坦类和阿司匹林作为一级预防，未对其他危险因素进行干预。尽管可将血压控制在较低危险度，但对长期获益并无改善；

• 方案2有目的地进行了体重管理，在身心治疗方面进行了压力管控并改善睡眠，在用药方面使用奥美沙坦平稳降压、普伐他汀降脂、阿司匹林抗血小板治疗，可以有效改善长期预后；

• 方案3仅提到了运动和饮食改变，缺乏全面的生活方式调整，氨氯地平降压快速平稳，患者对治疗的接受度好，但对ASCVD逆转无益。

综上我们认为：

• 方案1：降压早期不达标、干预力度不全；

• 方案2：早期达标、干预全面、患者依从性好；

• 方案3：达标速度稍慢、干预不全面。

专家点评

★ 小剂量他汀联合依折麦布相比常规剂量他汀治疗，更适合哪一类患者？

• 常规剂量他汀不耐受者更适合

——邱朝晖  上海交通大学医学院附属同仁医院心内科  主任医师

各版本最新的ASCVD指南均推荐常规剂量他汀作为一线治疗，小剂量他汀联合依折麦布做为二线方案。但从国人体质角度考量，有些人使用常规剂量他汀会出现肌肉及肝脏的副作用。对于这类患者，联合用药方案应该更适合。

• 他汀联合依折麦布：1 1＞2

——潘晓明  上海长征医院心内科  副主任医师

与单用常规他汀相比，联合依折麦布可以在原有基础上将LDL-C再降低20 mg/dL。对于单药应用不达标的患者，两药连用可进一步降低LDL-C值。但对于小剂量他汀联合依折麦布，正如邱主任所说，更适合常规剂量无法耐受的患者使用。

• 特殊体质，特殊治疗

——徐琛华  上海交通大学医学院附属新华医院心内科  主治医师

亚裔，尤其是中国人群中有相当比例对他汀不耐受，针对这些人使用小剂量他汀联合依折麦布会比使用常规剂量他汀副作用更小，而且降低LDL-C幅度不逊色于常规剂量他汀的一线治疗。

★ 不同种类降压药物之间是否存在等效剂量换算？

• 靶点不同，无法比较

——邱朝晖  上海交通大学医学院附属同仁医院心内科  主任医师

首先，原发性高血压病理机制和病因存在差异，不同种类药物的作用靶点也各不相同，同一种类的不同品种间也存在差异。因此，我认为不同种类药物之间不存在等效剂量换算。

• 相似≠相同，不可剂量等效化

——潘晓明  上海长征医院心内科  副主任医师

我们希望存在这样一个简单便捷的换算关系，但不同类药物的药代动力学以及药理学作用不尽相同，不可能存在等效剂量；尽管同类药物药理作用相似，但作用靶点也并不完全相同。因此“等效剂量”这一概念并不存在。

• 基础存在差异，不能求得同质化

——徐琛华  上海交通大学医学院附属新华医院心内科  主治医师

两位老师的意见非常中肯，对此不再赘述。另外，从化学本质角度考虑，不同类别以及不同种药物的分子结构具有差异，在差异的基础上进行等效换算是不可能实现的。