苓桂术甘汤治耳聋的辨证

今天学习耳鸣的六经辨证。临床我常用麻黄附子细辛治疗突发耳鸣耳聋。

耳鸣虽多见于少阳热扰，但临床上治疗耳鸣不能泥于柴胡剂和解治疗，因它经也可见到耳鸣一症，故临床治疗仍需要辨证论治。冯世纶教授认为，太阴病也可见到耳鸣。如《伤寒论》第75条：　　

“未持脉时，病患手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘”。（山石神韵注：手叉自冒心，就是手捂着胸膛，心胸的病，你问咳嗽是正问，咳与肺古人还是知道的。还有一条，即64条，叉手自冒心的桂枝甘草汤证，可以说与心脏有关。这一条这里引用显然是苓桂术甘汤证。如果真是咳嗽了，小青龙汤也可以考虑。耳朵聋，仲景没有出方。75条的两耳无闻；264条的少阳中风两耳无所闻；231条的阳明中风耳前后中之小柴胡汤。麻黄附子细辛汤治突发性耳聋有多有名医案例；用潜阳封髓丹治疗耳底流水疼痛我也有案例；用龙胆泻肝丸治疗耳聋也有人用过。这都是熟读伤寒，从各个角度（经络、脏腑、阴阳等）悟出的经验。这就是经典的魅力。经典的包容性非常强，你从哪个角度深入进去都有景致客观。方证对应入手快，到一定程度觉得阴阳最为关键，中间可能认为脏腑、经络很明晰。）　　

该条讲述因重发汗造成津液虚衰而致耳聋，津液虚衰属太阴，因此该条论述的是太阴病的耳鸣。　　

太阴病病机为里虚寒，正如277条所言“属太阴，以其脏有寒故也”，机体功能衰弱则容易导致水饮内停，郁遏气机，气机不利则夹饮上逆，侵犯清窍而导致耳鸣。太阴病水饮内停证的耳鸣，同时多见伴有头晕、口不干、或口干不欲饮等痰饮内停之症。治法遵“病痰饮者当以温药和之”的原则，给予温中化饮治疗，使太阴得温，水饮去、气机利，则清窍自安。

张某，女，29岁，耳鸣，头晕，与姿势无关半年余，血压低，视物旋转，心悸，汗出多，纳差，口中和，二便可，手脚凉，舌淡苔白，根腻，脉沉细。　　

处方：苍术15g茯苓15g桂枝10g炙甘草6g清半夏15g，七剂水煎服。　　

后随访得知，七剂药尽而耳鸣痊愈。　　

分析：该案以耳鸣为主诉就诊，虽然耳鸣为孔窍之症，多见于少阳病，但该案并无明显半表半里热像，故不考虑少阳病，当然也不符合时方所谓的肝胆热扰、肝肾阴虚等证型。临床先辨六经，因无明显少阳证，故六经辨证不属少阳和阳明。依据口中和、腹胀、不能食凉，六经辨证可判为太阴病里虚寒证，里虚寒则容易导致水饮内停，水饮上犯清窍，导致耳鸣。故辨为苓桂术甘加半夏汤证。

冯世纶教授强调：经方辨证治病，主要依据“症状反应”，对于耳鸣治疗，当遵循先辨六经，再辨方证的原则。使方证相应，方可收到良效。　　

总之，经方诊治耳鸣，辨证不出六经。临床治疗当遵先辨六经再辨方证的原则，详细审明六经归属，辨明表里寒热虚实，治疗方不犯原则性错误。耳鸣多见邪气上扰清窍，其中属半表半里热者（少阳病）居多，但太阴病水饮上犯者亦不少见，对于属于半表半里证的少阳热扰所致耳鸣，给予和解少阳之法常可获效，对于太阴里虚寒水饮上逆所致耳鸣，给予温胃降逆利饮，则可据证选用苓桂术甘汤、真武汤、茯苓饮等，可获满意疗效。

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