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一、什么是过敏性鼻炎？ 过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR），在学术上称为变应性鼻炎，临床通常将两个术语混用。AR是易感性个体接触屋尘螨、花粉、动物皮屑、霉菌和蟑螂甚至食物等过敏原（也称过敏原）后诱发的以鼻痒、打喷嚏、大量水样涕和鼻塞为临床特征的上呼吸道常见慢性炎症。在全球范围内该病呈高发趋势，在我们国家中心城市患病率在9~23%之间，以儿童、青壮年居多。随着遗传学的研究进展，AR的多种表现型（依据过敏原分为季节性AR和常年性AR）都处于较强的遗传控制之下，是一种具有多基因遗传倾向的疾病。 AR本身虽不是严重疾病，但可显著影响患者的生活质量，如影响睡眠、导致工作效率下降、影响学童记忆力，给社会活动、娱乐带来麻烦和不便，恼人的鼻部症状常使患者心情焦虑甚至可引起心理障碍。同时也加重了患者和社会的经济负担。AR还可伴发结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉等。本病也是诱发支气管哮喘的重要因素，大量的流行病学调查报告显示AR患者比无鼻炎病史者患哮喘的风险可高出3~5倍。
对疾病诊断是医生所独有的权力和技能，正确的诊断是选择最佳治疗方案的基础，医生为什么比百度重要？不仅是因为医生拥有行医资格（执业医师证书），还有医生寒窗苦读数十载（从医学本科生到主任医师），加上继承前人经验并在实践中掌握和发展，就如我国AR的诊断和治疗指南25年来历经数次修改（1997年、2004年、2009年、2015年），哪一次指南的制定和修改不是全国顶级专家学者在前人基础上根据高质量的研究证据以及自身丰富的知识和经验辛勤劳动的成果？就拿最新版即“2015年AR指南”来说，2万余字历经千锤百炼，是15名专家学者智慧的结晶，内容与时俱进，创新务实，必将名载史册，这是百度等网络虚拟世界所仰视的存在。 在新版《指南》中提到AR临床诊断包括两个方面：首先根据患者的病史、症状（打喷嚏、水样或粘液样鼻涕等）及体征（鼻粘膜水肿、苍白等）作出初步诊断，然后行过敏原体内和/或体外检测，根据检测结果而确定诊断。过敏原体内检测推荐采用皮肤点刺试验，体外检测则为血清特异性IgE测定，两者有机结合可以为诊断提供更准确的信息，其临床意义在于：通过过敏原检测有助于尽早确定干预措施，尽量避免接触已知的致敏原，并进行有针对性的预防性治疗或特异性免疫治疗。因此，过敏原检测对于AR的诊断和鉴别诊断显得十分重要。 此外，以下疾病也会导致与AR类似的症状如血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多症、感染性鼻炎、激素性鼻炎、药物性鼻炎、阿司匹林不耐受三联征等。每个人的具体发病情况不同，治疗效果肯定也会有差异，但尽早就医，医生可以依据患者的具体情况作出诊断并制定出最佳的治疗方案以达到缓解并控制症状，减轻患者病痛。
新版《指南》对AR治疗药物的介绍采用了相对统一的编排格式，包括药理作用、用法用量、疗效及安全性等几个方面，叙述上试图做到条理清晰、层次分明，以加深临床医师对各类抗过敏药物的理解，在治疗中合理用药。这些内容虽然在互联网上可以查阅到，但却无法教会你精准、灵活地应用，不要小看你进入诊室的那段时间，从你开口的那一刻起，医生就已经开始在进行快速的思考，怎么问诊，怎么检查，如何下诊断，如何进行治疗？这些内容都很深奥不是简简单单地开个药就结束了，智慧地思考都是在无形之中进行，在最有效地时间内诊断并制定出最佳的治疗方案，这也最能体现医生特别是专家学者的能力，为什么有人会从千里迢迢的贵州省甚至是北京上海等地慕名来我们这里看病，原因正在于此。但反观无锡一家被取缔的医院，偌大一家医院只有一名真正的医生，这很是令人震惊。 关于治疗，《指南》指出AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。环境控制主要是指避免接触过敏原和各种刺激物，此乃本病防治策略中的一个重要组成部分，但通常很难达到这一目标。根据大量高质量的研究结果、系统评价和荟萃分析，AR的主要治疗方法是药物治疗和过敏原特异性免疫治疗。 1、药物治疗：《指南》中将鼻用糖皮质激素、口服或鼻用第二代抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂作为一线治疗药物。 （1）鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松、布地奈德、氟替卡松等）：其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中－重度AR的治疗，按推荐剂量每天喷鼻1~2次，疗程不少于2周；对于中－重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗，临床观察显示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR（疗程1年）对儿童的生长发育总体上无显著影响。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，患者应避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。 （2）第二代抗组胺药： ①口服药物（氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪等）起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。儿童用药需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量，5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用糖皮质激素，但能有效控制轻度和大部分中－重度AR。 ②鼻用药物（氮卓斯汀、左卡巴斯汀等），其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次，疗程不少于2周。对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中－重度季节性AR患者，单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状。荟萃分析显示，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素混合制剂（内含盐酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）喷鼻治疗2周，对中－重度季节性AR患者鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。同时有研究认为，在中－重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，发生率在1.4％~16.7％之间。其他不良反应少见，包括鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。 （3）白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠等）：其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状。临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗。每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。儿童患者应注意不同年龄段的用量和用法，以孟鲁司特为例，2~5岁用4mg（颗粒剂或咀嚼片），6~14岁用5mg（咀嚼片）。荟萃分析显示，孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善；与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗。口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素联合治疗AR，其疗效优于鼻用糖皮质激素单独治疗。白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干、咽炎等，无嗜睡。 （4）其他治疗措施：口服糖皮质激素、口服或鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱药等作为二线治疗药物，临床酌情使用，应注意掌握用药指征、治疗时机及疗程。某些中草药（玉屏风散、香菊胶囊等）具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用。鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。有研究显示：40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量。 2、免疫治疗 过敏原特异性免疫治疗（也称脱敏疗法）是目前针对过敏性疾病唯一的“对因治疗”方法，作为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。目前临床常用的脱敏疗法有皮下注射法和舌下含服法，分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程3年左右，推荐使用标准化过敏原疫苗（过敏原提取液）。根据最新指南描述，临床诊断明确的AR患者即可以采用脱敏疗法，而不需要以药物治疗无效为前提条件。 脱敏疗法的适应证主要为尘螨过敏导致的中－重度持续性AR，合并其他过敏原数量少（1~2种），最好是单一尘螨过敏的患者。皮下注射脱敏通常在5岁以上的患者中进行，舌下含服脱敏可以放宽到3岁。 脱敏疗法的禁忌证及注意事项包括以下几个方面：①伴有严重的或未控制的哮喘（FEV1<70％预计值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病；②正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶（ACE）阻滞剂进行治疗；③严重的心血管疾病；④严重的免疫性疾病，包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病；⑤严重的心理障碍或患者无法理解治疗的风险性和局限性；⑥恶性肿瘤；⑦妊娠期；⑧几种特殊情况：季节性AR（也称花粉症）患者在花粉播散期禁止开始脱敏疗法；皮下脱敏单次注射之前有急性感染、发热或接种其他疫苗等情况，应暂停注射；此外，在注射当日包括注射前及注射后，患者应避免可能促进过敏反应的因素，如剧烈运动、饮酒等；口腔溃疡或口腔创伤患者不宜进行舌下脱敏。 脱敏疗法的副作用包括局部不良反应和全身不良反应。皮下脱敏的局部反应主要为过敏疫苗注射部位瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等。舌下脱敏的局部反应则主要为舌下瘙痒、红肿等，另还可因过敏原疫苗吞咽后发生腹痛、腹泻等胃肠道反应。局部不良反应一般24h内自行消退，不影响治疗。如果局部反应连续发生，提示治疗剂量过大，需考虑减量并予以局部对症处理。轻度局部反应一般无需处理，也可酌情使用口服抗组胺药，皮下脱敏者可在注射部位局部冷敷或涂搽糖皮质激素乳剂。脱敏疗法的全身不良反应偶有发生，有时可能比较严重（严重过敏反应），应该引起重视，但也无需“谈虎色变”。 脱敏疗法在考虑治疗效果（近期和远期疗效）和安全性的同时，也充分考虑了卫生经济学问题，使患者的受益最大化。 3、手术治疗 通常认为，过敏反应是机体免疫功能障碍引起的，是手术刀切不掉的，外科干预在AR治疗体系中一向不占重要地位，外科治疗为AR的辅助治疗方法，临床酌情使用。手术方式主要有2种类型：以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。应该对每一位患者的自身情况进行具体分析，科学地做出临床决策，制定个体化的治疗和疾病管理方案。 4、健康教育 AR目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。患者（包括患儿监护人）对疾病的认知和对治疗的预期可以在一定程度上影响疾病的治疗效果，因此要提高预防和治疗疾病的意识，增强对治疗的依从性和自信心，才能优化治疗效果，提升医患双方满意度，建立良好的医患关系。 总之，不管是AR抑或其他鼻部和耳鼻喉科疾病（如鼻窦炎、咽喉炎、中耳炎），还是其他内外科疾病的准确诊断和最佳治疗方案都是“度娘”等网络所不能给你的，退一步讲，即便是你通过各种途径了解或“掌握”了这些知识，对于自身情况也是帮助不大，有些知识虽然在互联网上可以“百度一下”，但也只能是科普一下而已，唯有专业医生特别是专家学者依据最新最前沿的研究成果并凭借丰富的行医经验灵活运用这些知识，根据病人的个体情况，才能做出准确、合理的诊断并制定出符合患者病情的最佳治疗方案，使患者受益最大化。医生行医的唯一目的在于为病家谋幸福，以前如此，现在也一样，以后也永远不会改变！正如医学生誓言所言：健康所系，生命相托！医生内心永远把患者的健康利益放在第一位，一定是最希望患者康复的人，这种期盼和希翼是充斥着广告以赚钱为目的的网络可以相比拟的吗？ 本文章参考《变应性鼻炎诊断和治疗指南 （2015 年，天津）》，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016年第1期。 |
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