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案情简介 患者杨某，1949年11月8日出生，城镇居民。2017年3月13日因结节性甲状腺肿在被告医院普通外科住院治疗，于2017年3月16日行双侧甲状腺次切除术，2017年3月17日14:25被宣布死亡，最后诊断为：1.猝死（.心源性猝死；肺栓塞）；2.多器官功能衰竭；3.结节性甲状腺肿；4.胃大部切除术后。病理解剖诊断：患者家属拒绝行尸检。应家属要求，2017年7月16日，患者杨某亲属与被告医院共同封存了部分当时形成的病历。杨某的亲属对杨某的死亡原因提出质疑，认为医院在诊疗过程中存在过错，杨某之子王某1、王某2、王某3诉讼来院。 三原告向法院提出诉讼请求：其母亲杨风连因咽部不适于2017年3月13日到被告门诊就诊并收住于普外二科，诊断为：“甲状腺结节”，经被告医生认定评估，于2017年3月16日13时左右在全麻下行甲状腺次全切除术（双侧），术后当夜2:00左右当班护士撤掉氧气管，后半夜患者自感呼吸费劲，有大量痰液不易咳出，并有言语错乱、烦躁现象。晨起家属询问为何不给病人化痰药物时护士答复没有医嘱。10:30左右医护人员拔掉病人导尿管后，其母亲上完厕所回到病床上后即感觉呼吸困难，喉中有大量痰液，随即意识模糊，经家属呼救，医务人员给予吸痰后才恢复意识，能简单沟通，医院在给予雾化吸入治疗后未采取其他救治措施。遂后其母亲又再次出现意识丧失，被告的医生主要给予胸外按压、药物抢救，期间曾出现过自主心跳。但在抢救过程中被告医生始终未给予呼吸机辅助呼吸，也未及时转入ICU支持治疗，并于当天14:25放弃抢救。其母亲死亡后，被告所做的一份尸体CT显示：手术部位气道严重狭窄，鼻腔内有大量的分泌物，说明其母亲是因术后窒息而死，胸腔、腹腔、双乳腺、颈部组织内、腹壁内、双下肢组织内广泛存在大量气体，严重气胸导致双侧肺膨胀不全，说明手术过程存在问题、抢救措施及手法不当，导致其母亲无任何生还希望。现其认为，一个简单的甲状腺手术，由于被告极不负责的治疗、护理、抢救行为，导致其母亲命丧黄泉，死于非命，被告应对本起医疗事故承担全部过错责任。为此提起诉讼。 被告辩称被告医院辩称： 1、杨某入住普外科，医院在患者的诊治过程中严格遵守医疗诊疗规范，医疗行为不存在过错，原告陈述3月16日拔去导尿管等行为与事实不符； 2、原告缺乏相关医疗知识，在无专业知识背景的情况下推断医院的医疗行为过错，医院的医疗行为是一个科学的连续的和专业的过程，医院对患者进行了长达三个小时的心肺复苏抢救，心肺复苏抢救必然导致患者身体结构上的损害，这是正常的，不能因此认为医院方存在过错。 3、患者杨某病情发生异常后院方进行了长达三个小时的抢救，因无法挽救其生命，原告就认为其医院存在过错，这是让人感到痛心的； 4、原告认为简单的手术不会造成死亡的后果，但任何手术都会造成死亡风险，目前医学无法解决所有健康问题的客观原因，原告母亲的死亡不能以手术的大小和难易程度进行判断和评论； 综上所述，患者的死亡不能归责于其医院，死亡结果不应该由其承担责任，请求法院查明相关事实。 审理经过对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告认为被告在诊疗过程中至少存在如下过错： 1、其母死亡后，院方多次以欠住院费为由拒绝家属复印病历的要求，之后提交的病历医院作了完善，已失去死者住院期间的真实内容； 2、其母手术后院方未按一级护理进行护理，术后当晚母亲一直不适，但护士一晚未进病房，病历中无其母不适的记录； 3、在抢救母亲过程中始终未给予呼吸机辅助呼吸，也未及时转入ICU支持治疗；4、依据院方提供的尸体CT显示，死者双肺严重气胸，气道狭窄，全身皮下气肿，院方在病历中只字未提关于气胸的解释，由此家属可以认定，院方对患者的治疗、抢救过程是失败的，说明该院在抢救过程中水平太差，没有及时发现气胸，没有及时处理，是导致病人死亡的直接原因。 2017年10月13日，经被告医院申请，我院委托双方当事人共同选定的某司法鉴定所对1、医院在对杨风连的诊疗行为是否存在过错；2、若存在过错，医疗过错行为与杨风连的损害后果是否存在因果关系；3、医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度（即过错参与度）进行鉴定。 2018年1月19日，某司法鉴定所作出法医临床学书证审查意见书，关于医疗行为是否存在过错及因果关系，该意见书12条认为：“……被鉴定人术前患有右下肢静脉曲张，下肢浅静脉或者深静脉可能存在血栓，另外手术后使用止血药后血液可呈高凝状态，同时手术使患者处于应激状态，如术后卧床患者突然活动或用力排便，可能存在的栓子随血流堵塞了大、小肺动脉造成肺栓塞，结合本案，肺栓塞的可能性极小，被鉴定人是急性心脏骤停，心源性猝死的可能性更大。对于本案，医方对患者对于肺栓塞的预见、宣讲不力，术前没有查验右下肢等处有无血栓，是为医方存在过错，该过错可能与被鉴定人的死亡存在因果关系”；15条“院方在手术知情同意书中关于其他目前无法预料的风险和并发症，院方在对家属谈话中宣讲谈话不到位；院方在拔出被鉴定人导尿管后宣讲告诉不到位；多一句话，多让人注意可以让人生，少一句话，院方少一项检查，少一项操作可以让人死，重要的事项上存在过错，其过错与被鉴定人死亡存在因果关系”。关于杨风连的死亡原因，该意见书13条认为：“被鉴定人就是因为起床过快加上憋尿后排尿发生起床晕厥和排尿性晕厥诱发心源性猝死”。从而作出“1、被告医院对杨某的诊疗行为存在过错。2、其过错与杨某的死亡存在因果关系。3、被告医院的过错行为在损害后果中的责任程度评定为50%”的鉴定意见。 该鉴定作出后，被告医院对该意见书的审查提出异议，申请鉴定人出庭接受质询，并申请专家证人出庭作证。 庭审中，鉴定人明确表示：其所作鉴定结论的依据就是被告没有尽到告知义务，宣讲不到位。 专家证人指出：猝死的原因很多，本案中病人符合猝死的情形。由于病人病发到死亡时间太短，很多检查来不及做，所以在这种情况下，医院只能对患者的死亡原因进行推断，所以诊断是推测性诊断。病人心源性猝死是怀疑的第一点，第二点才是肺栓塞，没有尸检的情况下无法确定。 法院认为本院认为，关于被告医院的责任问题。某司法鉴定所作出的鉴定意见书多主观推测，缺乏客观事实，本院不予采纳。但杨某在接受被告医院治疗过程中死亡，且具体死因不明，被告医院作为专业医疗机构，具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验，故在明知患者家属对患者死亡原因持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，更应妥善处理，积极推进尸检以明确死亡原因。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”；第三款规定：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。 本院以为，在医院和患者家属对死因有异议的情况下，院方的义务应当包括但不限于：1、书面告知有关尸检事项，并对告知内容进行明确解释、说明；2、提供尸检机构的名册和联系方式；3、协助患者家属选定尸检机构；4、通知患者家属缴纳尸检费用等，除非家属有明确拒绝或者不进行尸检的书面表示。 本案中，被告医院在与家属沟通过程中虽然口头告知为明确患者死亡原因，应当进行尸检事宜，但未与家属签署了《尸体解剖知情同意书》或向患者家属详细讲解尸检的必要性和后果，由于被告医院未尽到以上合理必要义务，足以造成患者家属对尸检的错误认识，拒绝尸检。故对未能通过尸检明确死因，被告医院存在一定过错，责任程度酌定30%。 鉴识君有话说
一般患者未行尸检，死因无法确定，不具备鉴定条件，或无法做出鉴定结论，仅仅依据病历材料无法完成法院的委托要求和鉴定目的，司法鉴定机构往往以不予受理等方式退件，本案中的某司法鉴定所依据病历材料作出书证审查意见书，法院因患者死因未确定，鉴定意见书多主观推测，缺乏客观事实，不予采纳。 本案中患者在接受被告医院治疗过程中死亡，且具体死因不明，被告医院作为专业医疗机构，在明知患者家属对患者死亡原因持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，仅口头告知为明确患者死亡原因，应当进行尸检事宜，但未与家属签署了《尸体解剖知情同意书》或向患者家属详细讲解尸检的必要性和后果，最终法院判决被告医院未尽到合理必要义务，存在一定过错，责任程度酌定30%。 通过此案可知，院方作为专业医疗机构，具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验，故在遇到患者家属对患者死亡原因持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，更应妥善处理，积极推进尸检以明确死亡原因，即使在患方拒绝尸检的情况下，也应充分行使告知义务。 |
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