 法庭科学标准研究 更多司法鉴定/法庭科学资讯 裁判要旨 被告医院熟知临床死亡原因和病理死亡原因的区别，熟知进行尸检以确定病理死亡原因的必要性和重要性，但作为不具备医疗专业知识的患者家属，因为信息不对称及专业医疗认知水平的限制，不知晓被告医院出具的《死亡医学证明书》仅能作为患者是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，亦不知晓如果要进一步明确死因需要通过尸检等检查，由此患者家属未进行尸检，最终导致司法鉴定机构无法确定被告医院的医疗行为是否存在过错。故此，在医患双方因为患者死亡原因发生争议时，被告医院疏于告知尸检的行为存在一定的过错。 案情简介 2019年1月25日，谭某因发热、寒战7天，双下肢疼痛伴血小板减少3天至被告医院进行入院治疗。入院诊断为：1.血小板减少查因：血栓性血小板减少性紫癜？原发性血小板减少性紫癜？继发性？2．支气管炎；3．肾功能损害。1月29日请神经内科、脊柱外科会诊，考虑双下肢乏力查因：急性脊髓炎？腰椎感染？L5椎体病变：感染？建议先行抗感染治疗。1月31日请临床药学、感染科会诊指导用药。2月2日经神经内科会诊补充诊断：L5椎体感染性脊柱炎，予以继续抗感染治疗。2月12日复查胸部+腰椎CT显示：双肺炎症较前明显好转，L5椎体内低密度灶较前无著变，经医患沟通后于2月13日转脊柱外科进一步治疗。 2019年2月18日，被告医院对谭某进行了腰椎后路脓肿病灶清除对冲灌洗引流术，术后谭某入院症状缓解。2月27日18时谭某出现腹痛、全身大汗淋漓，心率加快等病情变化，立即予扩容补液、血管活性药物治疗休克，经治疗谭某一度血压、心率及血氧饱和度恢复正常，神志清醒，安静入睡。23时谭某病情再次急剧恶化，休克加重，经多学科会诊积极抢救后效果不佳，2019年2月28日1时，谭某经抢救无效死亡，最后诊断：1.感染性休克（革兰阴性）？；2.呼吸循环衰竭；3.脓毒血症〈大肠埃希菌）；4.代谢性酸中毒；5.DIC？；6.化脓性脊柱炎（L5椎体）；7．L5/S1椎间隙感染；8.尿路感染；9.继发性血小板减少症；10.肺部感染；11.低T3综合征；12.甲状腺多发结节性质待定：甲状腺Ca？结节性甲状腺肿？死亡原因：呼吸循环衰竭及感染性休克。 谭某在上述诊疗过程中共计住院34天，其丈夫吕某德、其子吕启睿在谭某治疗期间共计花费医疗费98536.86元，其中，基本医疗保险和大病医疗保险报销医疗费用71142.22元，个人自付27394.64元，另花费门急诊病人费用2176.4元。 原告认为被告在谭某入院20天后才确诊病因，延误病情，存在误诊；且在谭某死亡时未依法告知家属应进行尸检以明确死因，应对谭某死亡结果承担主要责任。原告遂诉至法院，要求被告一次性赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等共计676715元。 诉前，经二原告申请，一审法院经两次委托鉴定，两鉴定机构均以谭某死后未进行尸体解剖及病理学检验，无确切的死亡原因为由出具《不予受理通知书》。 法院观点 一审法院经审理认为：本案中，针对原告提出的被告存在误诊误治、延误治疗等过错的问题，被告进行了合理的解释，被告的诊疗行为并无明显的过错。鉴于医疗行为的极度专业性，如需进一步确定被告是否存在医疗过错，需要进行司法鉴定。对于未做尸检的原因，被告医院称患者死亡当天就已经向患者家属出具了《死亡医学证明书》，患者家属并未对死亡原因提出异议，双方亦未发生纠纷，因此并未告知患者家属关于尸检的相关情况。 根据卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第六十条的规定，《死亡医学证明书》只是对患者死亡的医学临床诊断，在死因被作为关键问题进行审查时，《死亡医学证明书》不能作为判断死者死因的诊断。如果要进一步明确死因，需要通过尸体解剖等检查。国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定”。医疗行为是一种极其复杂、极具专业性的活动，从事该领域活动需要掌握复杂的专门知识及具备精进的专业技能。 本案中，被告医院熟知临床死亡原因和病理死亡原因的区别，熟知进行尸检以确定病理死亡原因的必要性和重要性，但作为不具备医疗专业知识的患者家属，因为信息不对称及专业医疗认知水平的限制，不知晓被告医院出具的《死亡医学证明书》仅能作为患者是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，亦不知晓如果要进一步明确死因需要通过尸检等检查，由此患者家属未进行尸检，最终导致司法鉴定机构无法确定被告医院的医疗行为是否存在过错。故此，在医患双方因为患者死亡原因发生争议时，被告医院疏于告知尸检的行为存在一定的过错，但该过错又并非导致患者死亡的原因，考虑到谭某的病情病史，结合本案实际情况，本院酌情确定被告医院对谭某的死亡给原告所造成的损害承担30％的责任。 故判决：1、被告医院于本判决生效之日起十日内赔偿二原告各项损失278536.66元；2、驳回二原告的其他诉讼请求。 （注：本文写于该案一审上诉期内，故不代表终审判决结果） 分析要点 1、医疗机构出具的《死亡医学证明书》，只能作为判断患者是否死亡的依据，不能据此认定患者的死亡原因。 《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定：“医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。” 本案中，《死亡医学证明书》只是对患者死亡的医学临床诊断，在死因被作为关键问题进行审查时，《死亡医学证明书》不能作为判断死者死因的诊断。如果要进一步明确死因，需要通过尸体解剖等检查。又因谭某死后未进行尸检，故两鉴定机构均以无法明确谭某死因为由不予受理。 2、患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。 《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项： （一）解决医疗纠纷的合法途径； （二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定； （三）有关病历资料查阅、复制的规定。 患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。” 本案中，被告医院称患者死亡当天就已经向患者家属出具了《死亡医学证明书》，患者家属并未对死亡原因提出异议，双方亦未发生纠纷，因此并未告知患者家属关于尸检的相关情况。因为信息不对称及专业医疗认知水平的限制，上述规定着重强调了医疗机构对患者家属的一系列告知义务，尤其是有关尸检告知的内容，更是在《医疗事故处理条例》的基础上新增的部分。故在医患双方因为患者死亡原因发生争议时，被告医院疏于告知尸检的行为存在一定的过错，一审法院遂酌情认定被告医院承担30%的责任。 防范要点 1、发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项： （一）解决医疗纠纷的合法途径； （二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定； （三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。 2、谨慎起见，患者死亡的，不论患者死亡当时医患双方是否发生医疗纠纷，都建议医疗机构告知患者近亲属有关尸检的规定，并保存好相应证据，以免日后发生纠纷时可能对因未做尸检导致鉴定不能承担相应责任。 3、为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，医疗机构应对院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论。死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。 转自：湖南省医院协会 |
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