|
多年前曾经看过一本书，叫《因为是医生》，北京协和医院的内科医生陈罡所著，里面有一个故事叫《灵魂的重量》，说的是一个年仅21岁的男性大学生，突发高热、意识不清被送入医院，经过积极抢救无效死亡。这个时候死因仍不清楚，兰教授手的四位年轻医生有四种不同猜测，但是一个平时年轻力壮的小伙子（曾是篮球队队员）究竟遭受了什么样的疾病，让一个年轻的生命如此戛然而止呢？于是兰教授鼓足勇气，非常诚恳地请求家属进行尸检明确死因，其中说了一段非常诚恳且感人的话： “我们想善待生命---每个人的生命，我们想解开未知，扫清医学道路上的荆棘，哪怕只是一点点。我们对你们的孩子的去世深表遗憾。但在力所能及的范围内，这份遗憾，我们不想因为我们的无知和不解，在将来的行医过程中带给别的家庭。相信我，我理解你们的心情，现在提出来真的很残忍：孩子生前未能诊断的疾病，我们可以在孩子的遗体上找到答案，而这个答案将来或许会帮助到更多的人” 最终家属同意尸检，而结果也令人震惊，竟然是狂犬病，患者在发病前被疯狗咬伤过。 尸检曾经是医生们在探索未知世界时常用的了解疾病发生发展规律的重要途径，在十八、十九世纪时，医院里的病房的尸检室常常就在同一层楼里。我们现在很多病理标本也是通过尸检里获得的。而在我实习以及工作的20年来，尸检已经从我们的工作中消失殆尽了，至少我努力在自己的记忆中搜索，但仍然搜索不超过3次尸检的回忆。 我过去一直以为这可能是中国和发展中国家特有情况，但后来随着对国外医学的了解，也知道既使在欧美发达国家，尸检也呈现明显下降的态势，而其中的原因更加复杂。而尸检的减少原因有哪些，又会对医学教育带来什么样的影响呢？本周《新英格兰医学杂志》刊登了一篇文章《Learning from the dead》（向死者学习），作者凯文.库克等人共同探讨了这一话题。 首先谈到了导致尸检数量的明显下降原因包括： （1）降低医疗保健和教育的成本； （2）病理科医生工作方式的改变，他们投入更多时间在外科病理学上； （3）文化上对于尸体上进行干预的厌恶； （4）影像学上进展和其他诊断途径使得尸检除了法医鉴定的目的以外显得过时了； （5）临床医生关心如果在尸检过程中确定某些医疗失误，由此带来的法律诉讼问题。 当然除此之外，在我国和全球绝大多数的发展中国家，病理科医生严重匮乏也是很重要的因素之一。大多数医院的病理科医生应付日常工作都忙不过来，那里还有时间和精力进行尸检，即使有家属要这样的想法也很难做到。 在过往年代，由于检测手段的局限，医生们对很多死因一无所知，必须通过尸检才能搞清楚。即使是现在，虽然我们检测手段发展很快，医生们在病人死前也掌握了很多情况，但是仍然有很多未知的东西，而尸检是帮助我们解开这个谜团的最后武器。我记得在读研期间，曾经遇到过一个持续高热不明原因的患者，已经采取一切当时所能想到的方法仍然无法诊断，而患者最后死亡。最后在给患者进行尸检后，谜底才被揭开—淋巴瘤，一种虽然并不少见但有时诊断相当困难的疾病。 工作这么多年来，我一直觉得诊断是医疗工作的头等大事，而误诊和漏诊都会给病人带来伤害，极端的表现就是死亡。但是绝大多数是因为我们对生命和疾病认识的有限性，我们在事后所进行的推理和猜测由于没有尸检的验证，往往并不能得到最终的答案。因此，针对诊断不明确和疑难的死亡病例，若想真正提高诊断水平，尸检是必过的一关。 其实尸检不光是对于临床医生认识疾病，提高诊断水平非常有用，在对公共卫生领域也有不可替代的地位。凯文举了几个例子，针对于死于HIV感染的患者的全身尸检发现，有不少人患有结核和其他可预防的机会性感染，于是才有了之后预防性治疗的策略。同样针对尸体样本采集还能有助于对某些疾病爆发的控制。例如在西非埃博拉病毒流行期间，常规对尸体进行口腔拭子采样，能够确保不遗漏死于埃博拉的患者，这样做能够确认流行病学的变化情况，同时也能偶尔识别出未被登记的病人，以便于采取措施进行疾病的控制。 那么我们应该如何提高尸检率呢？首先是从主管部门的层面要认识到尸检的重要意义，在原则上制定出必须尸检的标准，和建议尸检的标准，以便临床医生还在临床工作中可操作。其次应该加大在社会公众方面的宣传力度，增加与死者家属的沟通和交流，这里需要社会工作者的介入。第三，在法律层面上，要减少临床医生因尸检所要面对的法律诉讼风险，明确不能以尸检的结果来作为法律判定的凭据。第四，我们可能无法像以前的医生那样做全身的尸检，而且也没有必要，我们可以采用先进的影像技术确定病变的部位，通过微创和特定器官的活检采样来明确病因。第五，在这个过程中，多学科的合作至关重要，这个团队的成员应该包括病理学家、临床医生、流行病学家和社会科学家，通过多学科的努力，做好这项工作。 最后，作者也说到，我们每个人将来都会死，而很多有用的信息都是与死有关的。目前这些大量的数据被掩盖了，因此需要大量创新的技术去进行数据收集整理，以便给我们提供更多的公共卫生的视角。相信，如果死者会说话，他们可能也是希望能对活着的人带来福利的。 |
|
|
