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目前，全球约有3.0亿左右的慢性乙肝病毒感染者（包括慢性乙型肝炎患者和乙肝病毒携带者），其中主要集中在东亚，南亚，拉哈拉以南的非洲等地区，由于慢性乙型肝炎病毒感染者众多，现已经成为全球重要的公共卫生问题。我国是乙肝病毒流行大国，估计当前我国有8600万乙肝感染者，其中3000万人是慢性乙肝肝炎患者，如不加以药物治疗，疾病最终将发展成肝硬化、肝功能衰竭或肝细胞癌等。乙型肝炎至今无法治愈，保守估计至2030年，中国慢性乙型肝炎相关死亡人数预计将达1000万，直接或间接损失每年高达数千亿元。 要了解抗乙肝病毒药物的作用机制，首先要了解乙肝病毒及其生命周期与感染机制，其次才能了解药物抗乙肝的机理。本文将从以下几个方面进行解读： 1、什么是乙肝病毒 2、乙肝病毒生命周期 3、乙肝病毒感染的几个重要指标 4、抗乙肝病毒药物及其作用机制 1、什么是乙肝病毒 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）是引起乙型肝炎（简称乙肝）的病原体，属嗜肝DNA病毒科，该科病毒包含正嗜肝DNA病毒属和禽嗜肝DNA病毒属两个属，引起人体感染的是正嗜肝DNA病毒属。 乙肝病毒在电子显微镜下可呈3种形态的颗粒结构：直径约42nm的大球形颗粒、直径约22nm的小球形颗粒以及管型颗粒。大球形颗粒（Dane 颗粒）为完整的病毒颗粒，是1970年Dane首先在乙型肝炎病人血清中发现的。Dane颗粒由包膜和核衣壳组成，包膜含HBsAg、糖蛋白和细胞脂肪，核心颗粒内含核心蛋白（HBcAg）、环状双股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶，是病毒的完整形态，有感染性。小球形颗粒以及管型颗粒均由与病毒包膜相同的脂蛋白组成，前者主要由HBsAg形成中空颗粒，不含DNA和DNA多聚酶，不具传染性；后者是小球形颗粒串联聚合而成，成分与小球形颗粒相同。 一个完整的乙肝病毒颗粒直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一。乙肝病毒有外壳和核心两个部分，也就是说除了绝大多数病毒都具有的美丽“衣壳”外，乙肝病毒还要再加上一件精密的“外套”。外壳就是这件所谓的“外套”，它厚7-8纳米，由脂质双层和蛋白质组成的囊膜。脂质双层内含有S抗原、前S1和前S2抗原，它们一起又构成了外壳上大、中、小三种蛋白形式，统称为乙肝表面抗原（HbsAg）。剥去Dane颗粒的外壳，暴露出乙肝病毒的核心颗粒。核心颗粒直径28纳米，呈二十面体立体对称，它的表面才是病毒真正的衣壳，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)组成。游离态的核衣壳只能在肝细胞的细胞核内观察到。 Dane颗粒的中心部位就是环状并且有缺口的DNA双链，和依附在上面的DNA聚合酶。乙肝病毒的基因组最引人注目的一个特征就是它非常小，其DNA分子大约含有约3200个核苷酸，比已知的最大的病毒基因组小几百倍，和人类拥有的基因组相比较，仅仅是百万分之一。而且乙肝病毒DNA的两链长短不一，长链完整，长度恒定，为负链。短链是正链，长度可变，大概是长链的50%~80%，表面抗原和核心抗原都是由Dane颗粒的DNA编码而来。 2、乙肝病毒生命周期 如下图所示：HBV通过低亲和力受体（如硫酸乙酰肝素、蛋白多糖等），黏附到肝细胞表面，再通过大包膜蛋白的preS1区与病毒受体结合介导细胞对病毒的内吞作用。钠离子-牛磺胆酸供转运多肽（NTCP）是介导HBV进入细胞和建立感染的重要受体，在内吞体病毒包膜和吞体膜融合将衣壳释放入细胞质，衣壳被运送至核孔复合体内部的病毒基因组rcDNA释放入细胞核。在细胞核内，rcDNA可能通过细胞的DNA复制机制转化成共价闭合环状DNA（cccDNA）。cccDNA有高度的稳定性，在细胞核内可以维持数月至数年，这是抗病毒治疗结束后病毒反弹的根本原因，因此清除cccDNA对根治乙型肝炎具有决定性意义。 病毒利用cccDNA转录出3.5kb，2.4kb，2.1kb及约0.8kb的mRNA，其中3.5kb为前基因组RNA（pgRNA），可反转录出基因组DNA并作为编码病毒核心蛋白和聚合酶蛋白的模板，HBsAg合成后在粗面内质网中多聚化，并转运至高尔基体前腔以包装核心颗粒，装配好的HBV颗粒与亚病毒颗粒转运至高尔基体进行HBsAg的糖基化修饰，最后以出芽方式将完整的病毒粒子分泌出宿主细胞而完成生活周期，少部分的病毒基因可再次进入细胞核转化为cccDNA。 HBV复制的基本过程 HBV感染过程是由多个步骤组成的，首先，HBV在挑选宿主细胞时特别苛刻严格。它只侵染人类和大猩猩的肝细胞。在实验室研究时，一般只能用原代肝细胞。病毒借助于其中囊膜蛋白，识别肝细胞表面特异性受体。利用与HBV有亲缘关系的鸭乙型肝炎病毒（duckhepatitis B virus，DHBV）作为模式系统，鉴定了与DHBV接合的受体分子。 简言之，病毒前基因组RNA翻译衣壳蛋白亚单位和P蛋白酶，新合成的P蛋白酶特异性结合到前基因组RNA 5’端的包装信号ε上，衣壳蛋白亚单位围绕它们开始积聚，形成封闭的核衣壳。依靠这种简单的方式，保证病毒基因组和反转录必要的酶同时包装进入一个衣壳内。 3、乙肝病毒感染的几个重要指标 3.1 HBsAg HbsAg是1963年由Blumberg在澳大利亚土著人的血清中首先发现的，故开始被称为澳大利亚抗原，即很长一段时间内人们一直说的“奥抗”，后又被称为肝炎相关抗原（HAA），1974年被正式定名为乙型肝炎表面抗原。 HbsAg实际上就是一项肝炎病毒的外壳部分。在血清中查到它的时候，由于在大多数情况下它并不含有病毒颗粒，因此并不能反映病毒有无复制、复制程度以及传染性强弱、预后等问题。目前血清HbsAg阳性仅仅作为HBV感染的标志。 HbsAg一般在乙肝患者转氨酶（ALT）升高前2～8周的血清中出现。患者进入恢复期后，HbsAg的滴度可逐步降低；当患者血中出现抗HBs时，HbsAg则转为阴性[2]。由此可见，HbsAg是乙型肝炎早期诊断的指标之一。临床发现，一部分患者HbsAg在血清中可持续存在，原因可能是编码HbsAg的病毒基因与患者的肝细胞DNA进行了整合。在这种情况下，即使HBV已从人体内消除，肝细胞仍能不断地复制HbsAg。 HBsAg有哪些功能 (1)它是构成HBV不可缺少的零件，HBV在其生命周期中是离不开它的，它必须把HBV的核心部分包裹上，HBV才能成熟； (2) HBV必须依靠HBsAg才能附着并侵入肝细胞，没有它HBV不会进入肝细胞内进行繁殖或复制； (3)HBsAg能引起被感染者的免疫反应，使被感染者的免疫功能产生针对它的抗体，即“抗---HBs”。这是一种保护性抗体，一般说，这种抗体出现，HBV就被“中和”掉了。 (4) HBV通过HBsAg的s2蛋白与人体内的血清白蛋白联结，可使HBV逃避人体免疫功能的追击，让HBV长期存在人体内而得不到清除。 乙肝病毒在人体内复制时，是先合成各种结构蛋白，如外壳蛋白、核心蛋白、HBV-DNA等，然后再装配成完整的病毒颗粒，但是病毒在合成各结构蛋白时，速度是不均衡的，合成表面抗原速度非常之快，而合成核心抗原的速度比较慢，这样在相同的时间内，就合成了大量的表面抗原和相对少量的核心抗原。在装配病毒时，核心抗原全部用来装配了完整的病毒，而表面抗原却剩余很多，形成了大量没有核心蛋白和HBV-DNA的空壳在血液中循环。 3.2 HBcAg HBV核心抗原(Hepatitis B CoreAntigen, HBcAg)存在于Dane颗粒的核心，是HBV的结构蛋白即病毒核壳蛋白，主要存在于受感染的肝细胞核内，他反映血清中Dane颗粒的存在及肝内HBV的复制。因此，血清和肝组织HBcAg检测具有多种实用价值。 3.3 HBeAg 核心抗原（HBcAg）在体内经过代谢后丢失了一部分氨基酸并改变了空间结构，失去了原来的抗原性，而转化成具有另一种抗原活性，称为e抗原（HBeAg）. 感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血清中，但消失早于HBsAg。HBeAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，HBeAg阳性是乙肝病毒复制明显和传染性强的可靠标志，它与HBV-DNA、DNA多聚酶、Dane颗粒的检出有明显的平行关系，是体现病毒复制的重要血清标志物。 HBeAg是HBV核壳蛋白的分泌型表现，它在一个人的血液中出现，提示HBV正在复制，有很强的传染性，HBeAg阳性一般会与HBsAg阳性和HBcAb阳性相结合，也就是我们经常所说的乙肝大三阳，这种情况下也说明病毒复制活跃，传染性强，需要及时到医院采取治疗。 HBeAg的作用猜测 HBeAg不是乙肝病毒组装和复制所必须的，在乙肝病毒的核衣壳（内衣）及病毒外壳（外衣）中都没有HBeAg的成份。HBeAg在肝细胞浆内合成后，即通过内质网的分泌途径，分泌到肝细胞外，分布到血液及全身。那它有什么功能呢？ 我们知道，任何物种的进化，都是提高效率，增强适应环境的生存能力。乙肝病毒的结构已经简单到不能再简单的地步，它怎么会造出HBeAg这么“一个没什么用”的蛋白质呢？当然不会，只是我们对这个蛋白质的功能还不清楚而已。 推测这是乙肝病毒逃避人体免疫攻击的一种手段。在乙肝病毒感染的早期，或胎儿在出生期或在子宫内接触到有病毒的血液时，乙肝病毒在肝细胞内合成的e抗原（HBeAg）并释放到血液内，释放出的HBeAg先“麻痹”婴儿的免疫系统，由于HBeAg与HBcAg非常相似，这样，当免疫系统碰到HBcAg时，由于已经被麻痹，于是不再对病毒产生免疫反应，使人体处于免疫耐受状态，无法有效地消灭或清除病毒。乙肝病毒通过释放HBeAg达到逃避人体免疫攻击的目的。这就是为什么，乙肝病毒制造出HBeAg这么一个蛋白，只释放到血液内，而对病毒的复制没有作用。 HBeAg阴性慢性乙肝临床特点 HBeAg阴性慢性乙肝的临床特征主要表现为,患者血清中HBsAg、乙肝病毒DNA检测阳性,HBeAg阴性,抗-HBe在多数HBeAg阴性慢性乙肝患者群中表现为阳性。除血清学检测结果外,乙肝患者生化指标表现为ALT反复波动。HBeAg阴性慢性乙肝是一个推断性诊断,仅仅有少数实验室可进行乙肝病毒变异的检测,才可以最终界定突变的类型,因此应加强乙肝病毒 DNA基因序列突变的检测。多数HBeAg阴性慢性乙肝是患者发生HBeAg血清学转换后出现的活动性肝炎,除血清ALT升高之外,还表现出肝脏组织学炎症。HBeAg阴性慢性乙肝向肝硬化、肝细胞癌方向发展的倾向较高,使乙肝患者生存率大大降低。 HBeAg阴性慢性乙肝在临床上有两种表现形式:(1)ALT持续性中等程度升高,无自动缓解趋向;(2)患者的病情表现为炎症波动,部分时间为病情平静,但相当时间表现为肝炎活动,甚至表现为类似急性肝炎的症状。由于HBeAg阴性慢性乙肝不具有特征性临床表现,因此对慢性乙肝患者的长期追踪检测是十分必要的。 3.4 HBV-DNA HBV-DNA即是乙肝病毒的脱氧核糖核酸（即乙肝病毒基因）。 HBV-DNA是HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，HBV-DNA阳性，提示HBV复制和有传染性。HBV-DNA越高表示病毒复制越厉害，传染性强。 在医学上，病毒的繁殖被称之为“复制”，在复制的过程中，有两个很重要的因素：一个是催化剂，另一个是模板。没有这两个因素，乙肝病毒就不能复制。乙肝病毒复制的“催化剂”就是乙肝病毒DNA（即HBV-DNA）聚合酶。没有这种聚合酶的作用，乙肝病毒的复制就会停止。 乙肝病毒的基因组（HBV-DNA）是由两条螺旋的DNA 链围成的一个环形结构。其中一条较长负链已经形成完整的环状；另一条长度较短的正链，呈半环状。在感染肝细胞之后，这条半环状的DNA链就会以负链为模板，在催化剂──HBV-DNA聚合酶的作用下延长，最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成了一个完全环状的双股DNA。把这种DNA称做共价闭合环状DNA（即cccDNA），可以把它看作是病毒复制的原始模板。模板形成后，病毒基因会以其中的一条cccDNA为模板，利用肝细胞基因中的酶和DNA 聚合酶的“催化”，一段基因又一段基因地复制，形成负链和正链。最后再装配到一起形成新的HBV-DNA颗粒。 HBV-DNA与乙肝两对半检测区别 HBV-DNA与乙肝两对半检查区别一：检查对象不同 (1)HBV-DNA检查主要是对乙肝病毒的脱氧核糖核酸进行定性定量检查。HBV-DNA定性检查是检查HBV-DNA是阴性还是阳性，从而确定是否有感染性;HBV-DNA定量检查是检查患者带有HBV-DNA的数量(病毒载量)，从而判定感染性的高低。 (2)乙肝两对半检查主要是指通过对乙肝表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)、 e抗体(抗HBe或HBeAb)、核心抗体(抗HBc或HBcAb)这五项指标的检测来检查是否感染乙肝及感染的具体情况，区分大三阳、小三阳。 HBV-DNA与乙肝两对半检查区别二：临床检测意义不同 (1)HBV-DNA检查对医生的诊断和用药非常重要，如果是阳性而且乙肝病毒载量很高，就须治疗。有的人因病情反复，可引起肝硬化;有的则因乙肝病毒DNA和人肝细胞的DNA发生整合，会促使癌变。因此HBV-DNA检查做为临床用药指导意义重大。 (2)乙肝两对半只能反映体内抗原抗体的携带模式及在一定条件下机体的免疫情况，为乙肝病毒感染提供间接证据。乙肝两对半的各项指标，具有的的临床意义也不同。例如：HBsAg( )是乙型肝炎病毒感染的指标;HBeAg( )是乙肝病毒在体内复制(繁殖)的指标, 提示传染性较强;抗-HBc( )提示体内存在HBcAg，是既往或现症感染乙肝病毒的标志。 3.5 cccDNA 细胞外乙型肝炎病毒DNA是一种松弛环状的双链DNA（relaxed circularDNA，rcDNA）分子。cccDNA是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板，虽然其含量较少，每个肝细胞内只有约5～50个拷贝，但对乙肝病毒的复制以及感染状态的建立具有十分重要的意义，只有清除了细胞核内的cccDNA，才能彻底消除乙肝患者病毒携带状态，是抗病毒治疗的目标。 感染的早期阶段细胞核内cccDNA合成的途径为:病毒进入细胞后,在胞浆内脱壳,DNA的正链在DNA聚合酶作用下形成全长的rcDNA.rcDNA被转运至核内构象发生改变形成cccDNA ,作为HBV部分基因的mRNA和前基因组RNA的合成模板.前基因组RNA在核内转录后转运到胞浆,经组装进入复合体内,复合体由病毒核心蛋白以及P蛋白组成.以前基因组RNA为模板通过逆转录合成HBVDNA负链.前基因组降解后,剩下负链DNA作为正链DNA的合成模板.新合成的双链中的正链大多不完整.包含完整或部分正链的核衣壳核心包装进病毒包膜运出细胞成为成熟的病毒体,但也可在胞浆内脱壳形成rcDNA被转运至核内以补充cccDNA的量.一个感染病毒体在感染肝细胞后只产生一个cccDNA分子,但在处于稳定感染的每个肝脏细胞内大约有50～100个cccDNA拷贝,其原因就是rcDNA又在胞内转换成cccDNA。 4、抗乙肝病毒药物及其作用机制 乙肝病毒从进入人体附着到肝细胞并在肝细胞内组装再释放到血液过程中有多重步骤（参见下图）。目前的核苷（酸）类似物通过抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶的活性，同时竞争性抑制核苷酸进入病毒DNA链，终止病毒DNA链的延长，干扰病毒DNA的合成，从而发挥抗病毒作用。干扰素则并不直接杀伤或抑制病毒，主要通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制乙肝病毒的复制；同时还可增强自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，从而起到免疫调节作用，并增强抗病毒能力。而新型治疗药物将靶点瞄向乙肝病毒全生命周期中各个环节，包括靶向乙肝病毒进入肝细胞、HBx蛋白、cccDNA形成、RNA干扰、HBsAg形成分泌等等，进而开发针对单一靶点或同时作用多个靶点的治疗药物。 4.1 聚合酶抑制剂 HBV的基因组是DNA，需通过RNA这一中间体而复制。病毒DNA利用聚合酶进行转录，而这种由病毒P基因编码的DNA聚合酶又同时具有逆转录活性，使RNA通过逆转录合成DNA。 这些药物的靶点在于逆转录的起始，依赖RNA 的DNA 聚合酶，病毒负链DNA 合成的逆转录过程，或者是病毒正链DNA 合成过程中的DNA 依赖的DNA 聚合酶。 核苷类抗HBV药物都是前药，首先需要在细胞内活化，生成活性磷酸盐代谢产物，它们作为HBV 病毒聚合酶的抑制剂，通过竞争抑制作用，阻止内源性核苷酸参与HBV-DNA 的复制，快速有效地减少HBV-DNA的合成，从而阻断cccDNA 的扩增。 20世纪80年代开始，核苷类似物作为逆转录抑制剂逐渐被广泛应用于HBV的治疗。研究发现，大多数核苷类药物在体内转化为三磷酸形式后可抑制HBV DNA聚合酶活性，从而达到抗HBV疗效。 目前已获美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市的核苷(酸)类似物有6种，即拉米夫定、阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)、恩替卡韦(entecavir)、替比夫定(telbivudinie)和替诺福韦酯(tenofovirdisoproxil fumarate)，另有一种是替诺福韦的前药TAF。 此类药物无法彻底治愈、停药后也极易反弹、且用药过程中的耐药问题也较为突出，但作为当前可选不多的药物之一实属无奈。目前国内外均有不少厂家对此类药物进行更新换代，其中主要以开发替诺福韦（TFV）的前药为主。 通常情况下，前药的目的是改善活性药物物质的性能，通常是通过降低毒性，提高溶解性，增强组织吸收和/或增加半衰期，使药剂可以每日一次不更频繁给药。因此，只要前药可以有效地和安全地转化为活性剂，其可具有更好的疗效和安全性。前药降低毒性，提高药物代谢动力学，然而他们的效果只是增强而不是转换，因为不能针对感染肝细胞中持久的cccDNA和对HBV聚合酶不完全抑制。 TAF 替诺福韦的前体药物临床进展走得比较前段的是吉利德的TAF，适应症为HBV和HIV，已进入NDA阶段。临床试验数据显示，与Viread(替诺福韦)相比，TAF改善了肾功能和骨骼安全参数。安全性方面，不良反应所致的停药率及最常见的不良反应事件发生率在TAF和Viread治疗組相似。 甲磺酸帕德福韦酯 Pradefovirmesylate(甲磺酸帕德福韦酯)是通过西安新通公司与美国Ligand公司合作开发的HepDirectTM前药技术，抑制HBV DNA聚合酶，阿德福韦酯中间体阿德福韦(PMEA)的前药。 CMX 157 CMX 157是美国 ContraVir 公司开发的在研新药，是一种新型的无环核苷膦酸酯替诺福韦(TFV)前体药物。药物通过酯化作用将TFV转化成部分类脂，再借助细胞的自然脂类吸收路径，使口服生物利用度和细胞靶向作用获得提升，药物在细胞内通过将CMX157转化成TFV二磷酸的形式发生作用。 2018年3月CMX 157获得美国食品药品监督管理局（FDA）授予用于儿童（0至11岁）慢乙肝治疗的孤儿药资质。 HS-10234片 HS-10234是翰森制药（豪森药业）自主研发的抗病毒1.1类创新药，是一种核苷类逆转录酶抑制剂，预期可用于乙肝治疗。HS-10234是新一代单磷酰胺单酯类的替诺福韦前药，在血浆中非常稳定，因此可提供一种既能提高疗效又能降低毒性与副作用的新型替诺福韦前药。目前正进行HS-10234的III期临床试验，预计于2019年向国家食药监总局提交新药申请，并于2020年在中国获批上市。
GLS4是由我国东阳光药开发的一款HBV衣壳蛋白装配抑制剂，属于异芳基—二氢嘧啶类化合物，机制上属于第一类核心蛋白抑制剂。前期1b期研究结果显示28天GLS4/RTV（利托那韦）联合治疗可有效抑制HBVDNA血清学水平。目前已经进行IIa期临床试验，并在2018AASLD上公布了完成20周治疗的结果。 20例慢性HBV感染患者分别接受GLS4 120mg BID或TID（队列A或B）联合RTV治疗，每队列10例患者。 GLS4对HBeAg阳性和阴性患者的HBV DNA定量均有明显的抑制作用。根据已有数据，队列A和队列B的HBV DNA定量平均最大降幅分别为3.28（1.48~5.58）和4.40（1.51~6.09）log10IU/mL。3例患者的HBV DNA定量达到定量下限以下（LLOQ= 20IU /mL）。队列A和队列B HBsAg定量在治疗期间平均最大降幅分别为0.20（0.01~0.77）和0.44 （0.00~1.30） log10IU/mL。队列A和队列B HBeAg定量平均最大降幅分别为0.57（0.00~1.49）和1.06 （0.14~2.07） log10IU/mL。此外，研究发现GLS4也能显著降低HBcrAg和HBV RNA的血清水平。 同时，GLS4/RTV在慢性乙肝患者中耐受良好，大部分不良事件（AEs）均较轻，且无剂量限制毒性。（详细数据可查看：AASLD2018：GLS4治疗慢乙肝IIa期临床研究取得新进展） JNJ-56136379（JNJ-6379） JNJ-6379 是一款由 Johnson 旗下杨森（Janssen）公司研发的HBV衣壳蛋白装配抑制剂，属于磺酰胺类化合物，在 2018 美国肝病学会（AASLD）年会上公布的1b 期研究数据显示，在HBeAg阴性和阳性初治慢乙肝患者中，28天的JNJ-6379 用药安全性，耐受性良好，表现出剂量依赖性PK，并且在评估的所有4个剂量组（25, 75,150 和 250mg）中均产生有效的抗病毒活性。但对 HBsAg 或 HBeAg 似乎无明显作用。 在2019年APASL上公布的部分2a 期临床研究结果显示，在用药后的第29天，在所有3个治疗组中均观察到 HBVDNA 和 HBV RNA从基线显著降低，但没有观察到HBsAg有显著变化。重复给药后，药物暴露以剂量依赖性方式增加，耐受性和安全性良好。 研究人员认为，75mg的JNJ-6379耐受性是良好的，并在亚洲慢乙肝患者和欧洲慢乙肝患者中实现了相似的抗病毒作用。这些数据也支持通过在欧洲和亚洲两个不同地区进行大型的队列研究，以评估相同剂量的JNJ-6379加减核苷（酸）类似物在欧洲和亚洲慢乙肝患者中的2a期临床研究进一步的深入研究两类人种中用药的任何差异。 目前该药已经在进行2期临床研究。 JNJ-64530440（JNJ-0440） JNJ-0440 也是一款由 Johnson 旗下杨森（ Janssen）公司研发的HBV衣壳蛋白装配抑制剂，属于磺酰胺类化合物。在 2018 美国肝病学会（AASLD）年会上公布的体外研究数据显示， JNJ-0440 可在稳定的HBV复制细胞系和HBV感染的PHH中抑制HBV复制（干扰HBV衣壳组装），在广泛的基因型A-H临床分离株中具有活性，并阻断PHH中cccDNA库的形成。 在 2019 欧洲肝病学会（EASL）年会上公布的1期研究数据显示，单剂量 JNJ-0440 高达 4000 mg，每日一次剂量，高达2000mg，多次给药，持续7天，对健康成人安全且耐受良好。 PK小于剂量比例并且达到预期具有抗病毒活性的浓度。目前该药正在慢乙肝患者中进行评估。 ABI-H0731 ABI-H0731 是 Assembly 公司在研的一款新型核心蛋白变构调节剂(CpAM)，能选择性的靶向病毒核心蛋白，该 HBV 蛋白涉及 HBV 生命周期中多个步骤包括 cccDNA 的形成。 ABI-H0731 在2018年7月底获得 FDA 授予的快速通道认定。 已完成的 Phase1 期研究结果表明，ABI-H0731单药治疗在入组研究的慢乙肝患者中耐受性普遍良好，没有严重的不良反应，没有显著的药物相关药物依赖或因治疗出现的实验室异常。4个剂量组（100, 200, 300 或400 mg）中每组的中位数 - 最大（范围）log10IU / mL HBV DNA下降范围从 100mgQD 的1.5（0.7-3.6）到 300 mgQD的2.7（0.8-4.0），100mg 和 300mg 队列 HBeAg 阳性/阴性受试者的中位 log10 IU /mL 分别下降1.4 / 2.2 和 3.0 / 2.5。在 300mg 和 400mg 队列中观察到相似的最大下降幅度 (~4log10 IU/mL) 。研究还观察到 HBeAg 阳性受试者的 HBV RNA 下降与观察到的 HBVDNA下降平行。 在2019年的EASL会议上，报道了ABI-H0731的临床2期实验结果，其2期实验包括两个： 在201实验中，主要评估24w单用核苷类似物及联合用药对于降低血清中病毒效果，发现用药24周后，单用Nuc无法清除病毒，而采用联合疗法则可以降低病毒DNA至检测线以下。HBVRNA方面，同样是联用组在16周时HBVRNA可以降到检测线以下，但是Nuc则一例也没有。在24week用药后， HBsAg未见下降（幅度大于0.5Log），HBeAg下降大于0.5Log的也只有17%。后续看延长时间是否会有效果。 在202实验中，ETV与ABI-H0731联用，从用药到第2周降幅迅速，接近3Log左右，从第二周到第24周持续下降。第24周时平均HBV DNA降幅为5.94Log，最高降幅超过6Log。ETV与ABI-H0731联用，第12周时平均HBV RNA降幅2.27Log，第24周时平均HBV RNA降幅2.54Log，其中，从用药到第2周降幅迅速，达到2Log左右，从第二周到第24周则下降缓慢。值得注意的是单用ETV其HBVRNA下降极少。 ABI-H2158（ABI-2158） ABI-H2158 是 Assembly 公司开发用于慢乙肝治疗的一款在研二代核心蛋白变构调节剂(CpAM)。 Assembly 公司 HBV 项目首席科学家 Richard Colonno 博士在一个专注乙肝领域的会议上公布该药时评论到“我们的HBV项目目标是通过使用我们的直接作用CpAMs靶向必须的病毒核心蛋白从而实现提高慢乙肝治愈率，CpAMs 已经在体外研究中显示能抑制病毒复制以及更重要的步骤——跟病毒耐药相关的cccDNA形成！在其他的体外研究中，我们的下一代临床候选产品 ABI-H2158，显示出具有增强的效力，同时保持跟我们的第一个临床候选产品ABI-H0731相同的有利的药物样（DMPK）特征。” 在此次2019欧洲肝病学会年会上，Assembly 公司报告了首次人体临床试验Phase 1a / 1b期剂量范围研究2158的 Phase1a期结果。 在48名年龄在19-50岁的健康志愿者（88％男性，73％高加索人）中评估安全性，耐受性和PK。 5个连续单次递增剂量组（各组8名受试者，6：2 = 药物：安慰剂）在冲洗后禁食条件下接受单剂量2158，剂量分别为 5，25，100，300 和 500mg 口服（PO）。100mg 组群高脂肪餐后重复 100mg 剂量。 8名受试者（6：2=药物：安慰剂）的多剂量组群每天一次 300mg，持续10天。安全性评估包括身体检查，不良事件（AE）监测，ECG和临床实验室安全检测。 对所有队列进行强化PK血浆采样。 ABI-H2158耐受性良好。 AB-423 AB-423 是 Arbutus 公司研发的一款核心蛋白变构调节剂(CpAM)。前期研究结果表明，在HepAD38细胞系中，AB-423 可阻断 pgRNA 衣壳化和cccDNA形成。在HBV细胞培养模型进行的抗病毒效力和细胞毒性评估中，AB-423 对HBV复制表现出有效抑制作用，在跟核苷（酸）类似物或RNAi制剂联合用药中表现出有利的抗病毒活性。目前该药已经着手在健康志愿者中进行 Phase 1期临床试验。 AB-506 AB-506 是 Arbutus 公司研发的一款二代核心蛋白变构调节剂(CpAM)。体外联合研究表明AB-506与批准的NA或ARB-1467的体外联合在降低HBV rcDNA和HBsAg水平上有累积至中度协同作用，对细胞活力没有显著影响。 在水动力注射（HDI）HBV小鼠模型中，AB-506 AB-452，AB-506 TDF 联用表现出强烈的抗病毒活性，相对于赋形剂对血清 HBVDNA 的降低平均值分别为1.4，1.9 和2.2 log，而三联疗法的组合对血清 HBV DNA 的降低影响更大，相对于赋形剂对照组为降低 2.8 log。 目前该药已经在健康志愿者和慢乙肝患者中进行 Phase 1a/1b期临床试验。 RG7907 RG7907 是 Roche 公司研发的一款核心蛋白变构调节剂(CpAM)。 正在进行的 Phase I 期研究评估 RO7049389 的安全性，耐受性，药代动力学（PK），并探讨未经治疗的慢性HBV感染患者的抗HBV效应。 先前已经报道了健康志愿者（HV）中SAD和MAD的安全性，PK和耐受性数据（EASL 2018）。本次报告（EASL 2019）的是来自3个慢乙肝患者队列的 PK，安全性和药效学数据：200 mg BID（ n = 7）和 400 mg BID（n = 7）（进食状态）和 600 mg QD（n = 7）空腹状态，用药时间为28天。 患者具有与HV相似的PK曲线，没有 RO7049389 的 Cmax 和 AUC tau 累积的证据。 所有 POM 队列均显示 HBV DNA 和 RNA 的显著下降。在8/18服用活性药物的患者中，HBV DNA 降至低于较低的定量水平（HBVDNA <20IU / ml）。给药期间没有观察到病毒学突破。在给药28天期间，HBsAg 或 HBeAg 抗原水平没有显著变化 QL-0A6a QL-0A6a 是齐鲁药业研发的一款衣壳抑制剂，在HepG.2 .15 细胞实验中，低浓度的QL-0A6A可干扰HBV的衣壳装配。QL-0A6A对不同基因型的HBV均有抑制作用，与核苷（酸）类似物联用也表现出对HBV的复制呈现联合抑制作用。QL-0A6A对核苷（酸）类似物耐药的HBV突变体也具有活性。在HDI模型中QL-0A6A对HBV复制的抑制作用呈浓度依赖性。在FRG小鼠模型中，QL-0A6A使血浆 HBVDNA 最多下降了3 .71 log，肝内HBV DNA也明显降低，通过qPCR 和Southern blot 检测发现。在FRG研究中QL-0A6A的抗HBV活性比替诺福韦要高。 QL-007 QL-007 也是齐鲁药业研发的一款衣壳抑制剂，据CDE数据显示该药现已进入I期临床研究。目前暂时未见有关该药的更多公开信息。 GLP-26 GLP-26 是美国埃默里大学（EmoryUniversity）研发的一款衣壳抑制剂类，之前的EASL上关于GLP-26的临床前研究显示其良好的抗病毒效用，以及其与现有抗病毒药物的联合用药效果，现在仍处于临床前研究阶段。目前暂时未见有关该药的更多公开信息。 EP-027367 EP-027367 是 Enanta 公司研发的一款新型衣壳抑制剂。在今年的欧洲肝病学会年会上上发布的研究结果显示，体外试验中EP-027367可通过调节HBV衣壳装配并阻断病毒pgRNA衣壳化。在HepG2.2.15，HepAD38和HepDE19细胞中分别以EC 50s 20,24和40nM 抑制 HBV rcDNA 产生作用。对HBV基因型A-H均有活性，效力范围从7到50nM，并且不受已知核苷（酸）类似物耐药性变异的影响。 EP-027367与其他HBV抑制剂的联合使用在体外显示出增效和协同抗病毒活性。此外，EP-027367可以以亚微摩尔的浓度通过抑制新cccDNA的形成来防止易感细胞系的从头感染。在人肝脏嵌合体小鼠模型中，以 50,100和200mg / kgBID 口服给药28天的EP-027367分别使HBV DNA水平从基线分别降低2.2 , 2.7 和 3.0 log。 目前该药仍处在临床前研究阶段。 4.3 RNA干扰（RNAi）：干扰和破坏病毒RNA RNA干扰（RNAi）技术诞生于上世纪90年代，是研究人员在研究秀丽新小杆线虫（C.elegans）反义RNA（antisenseRNA）过程中发现的，是一种生物在进化过程中高度保守的、由双链RNA（double-strandedRNA，dsRNA）介导的同源RNA高效特异性降解现象。2006年两位美国人因在RNAi机制研究中的贡献获得诺贝尔生理及医学奖，12年后的2018年，首款RNAi疗法药物获得美国药品监管部门批准上市，随后欧洲药品监管部门也批准了该疗法药物的上市，药物是由 Alnylam 公司研发用于成人遗传性转甲状腺素蛋白（hATTR）淀粉样变性引起的周围神经病变治疗的新药ONPATTRO?(patisiran)脂质复合物注射液。 针对慢乙肝治疗RNAi主要靶向乙肝病毒的前基因组RNA（pgRNA）和mRNA水平。自发现至今已有较多研究人员将该技术用于乙型肝炎病毒感染的治疗探索，现已有多款采用 RNAi 技术的药物进入人体临床试验。较有代表性的要数 Arrowhead 公司的 ARC-520、ARC-521 和 ARO-HBV，Alnylam 公司的 Vir-2218（ALN-HBV02），Arbutus公司的 ARB-1467 、ARB-1740 和 AB-729 ，Roche 公司的 RG6004 ，Benitec 公司的 BB-103，Arcturus公司的 Lunar-HBV，Dicerna 公司的 DCR-HBVS。 ARC-520 ARC-520 是由 Arrowhead 公司研发的一款针对慢乙肝的RNAi新药，也是最早进入Phase II期临床的RNAi在研乙肝新药，用的是 Arrowhead 公司的专有技术EX1进行药物递送。该药研发进程并非一帆风顺，临床研究期间被暂停过后又获得重启，然而在2016年11月由于出现用药非人类灵长类动物的死亡最终公司还是决定终止了该药物的研究，相较而言该药用于人体的临床试验还较为安全。 ARC-521 ARC-521是Arrowhead 公司开发的第二款针对慢乙肝治疗的RNAi新药，作为ARC-520的补充，该款药物公司更希望针对的是那些低 cccDNA水平的患者。然而在Arrowhead计划在健康志愿者和HBV患者中进行关于ARC-521 的单剂量和多剂量Phase 1/2 期临床试验后不久，便曝出采用EX1技术递送药物的非人类灵长类动物死亡，最终公司还是决定同ARC-520一样终止了ARC-521的研究。 JNJ-3989(ARO-HBV) 自终止了ARC-520 和ARC-521 的研究研究后，Arrowhead 公司利用专有的皮下（subQ）和肝外输送系统重新开发了 RNAi 疗法药物，用于慢乙肝治疗的药物目前已知有 ARO-HBV，该药已经开始了PhaseI/II期临床试验。 在旧金山召开的 2018 美国肝病学会（AASLD）年会上 Arrowhead 公司公布了该药Phase1 期临床试验结果。结果显示健康志愿者组和慢乙肝患者组用药后均没有严重的AE病例报告，两组的AE均为轻度，约有11％的注射受试者发生轻度注射部位AE，总体而言耐受性良好。 正在进行的 phase 2期临床的 AROHBV1001部分试验正在 HBeAg 阳性或阴性慢乙肝患者中评估每周一次剂量至每月一次剂量，共 3 剂量 JNJ-3989 的效用。 此次的2019欧洲肝病年会上，香港大学研究人员Man-Fung Yuen等报告了该药对 HBsAg 水平降低低于重要文献提出的阈值和负荷剂量效应的探索研究结果。 56名慢乙肝患者接受3次剂量的 JNJ-3989 用药。慢乙肝患者队列 2b–5b (n = 4, e 抗原阳性或阴性, NUC 治疗或未经治疗) 接受每月一次 100, 200, 300 或 400 mg JNJ-3989 用药。 e 抗原阳性队列NUC未经治患者和经治慢乙肝患者 (队列 8, 9 , n = 4，分别 )接受 300 mg 每月一次 JNJ-3989 用药。 没有报告严重的AE或终止治疗。 注射部位AE（均为轻度）在171次注射中发生~12％。 HBsAg 的平均最大 log10下降为：队列2b–5b分别为 100 mg 1.9logs, 200 mg 1.7logs, 300 mg 1.7logs ，400 mg 2.0 logs，队列 8为 2.3 logs,队列 9 为 2.5 logs。 更频繁地给予 JNJ-3989（队列6,7,10,11）没有增加HBsAg敲低的速度或程度； 敲低的持续时间在最后一次给药后至少持续6周。 第一剂量用药后第85天97％（35/34）患者的HBsAg降低> 1.0 log。 在第3次给药后随访≥14天的40例患者中，基线时HBsAg <100 IU / ml，而目前32例HBsAg <100，14例≤10，5例≤1。 基线时LLOQ以上的其他病毒参数（HBV DNA，RNA，HBcrAg，HBeAg）也得到改善。 Vir-2218（ALN-HBV02） Vir-2218 是 Alnylam 公司用增强稳定化学加（ESC ）GalNAc结合物递送平台开发用于慢乙肝治疗的 RNAi 新药，之前称为ALN-HBV02，公司将其授权给Vir Biotechnology 进行临床开发后改名为 Vir-2218 。最近公司已跟VirBiotechnology联合宣布将 VIR-2218 推进 Phase 1/2 期临床。 VIR-2218 的设计初衷旨在抑制所有HBV蛋白的表达，包括乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。有研究认为病毒蛋白的敲低可能有助于恢复患者自身对HBV的免疫反应，从而为患有慢性HBV感染的人提供功能性治愈的潜力。目前暂未有更多关于 VIR-2218的详细研究信息披露。 之前Alnylam 公司曾开发过另一款用于慢乙肝治疗的 RNAi 新药ALN-HBV，并于2016年将其推进到了Phase 1/2期临床，之后没有进一步的消息公布。这款新药是采用增强稳定化学（ESC）-半乳糖胺-RNA干扰共轭传递平台开发，VIR-2218 与 ALN-HBV 的开发平台有所不同。在啮齿类HBV感染动物模型中的临床前研究数据表明，皮下注射ALN-HBV 能够产生强大而持久的使HBsAg下降的能力。在小鼠单剂量的ALN-HBV研究中，单剂量应用后15天能够引起最高达3.6log10，平均1.6 log10HBsAg的下降。此外，在大鼠ALN-HBV多剂量应用表现出更高强度的下降，ALN-HBV 3mg/kg的剂量每周一次，持续三周，效果可持续长达4个月。在大鼠和灵长类动物13周的药品非临床研究质量管理规范（GLP）毒理学研究中 ALN-HBV 的耐受性良好。 ARB-1467 ARB-1467 是 Arbutus 公司使用专有的脂质纳米颗粒（LNP）递送技术开发用于慢乙肝治疗的一代 RNAi 药物，是一种含有三个双链小干扰RNA（siRNA）的脂质纳米颗粒（LNP）制剂，其靶向乙肝病毒基因组中的三个不同位点，以实现由cccDNA和整合DNA产生的HBV蛋白的转录后基因抑制，包括乙肝表面抗原（HBsAg）。临床前研究中该药表现出了降低乙肝病毒抗原如 cccDNA 和 HBVDNA 水平的能力。 据此前公布的Phase 2a/2b期临床研究结果，队列1-3（共24例，含对照受试者）中接受核苷类似物治疗已稳定控制病毒的慢乙肝患者接受每月一次用药，共3剂，队列4为每两周用药一次，共5剂。队列1-3中持续用药患者的 HBcrAg 和 HBsAg 降低较多，6/11 对象的 HBsAg 降低大于 1 log，其中队列2 以0.4mg/kg 的用药剂量观察到的 HBsAg 下降幅度要比 0.2 mg/kg 用药剂量的队列1更大。队列4（12名受试者）所有患者均经历血清乙肝表面抗原（HBsAg）水平下降，平均下降 1.4log10（最大下降2.7 log IU/mL），比之前每月用药一次的队列1-3患者下降幅度大，12名患者中有7名达到预定的应答标准（血清 HBsAg 下降至少1个log10 且血清HBsAg水平低于1000 IU/mL）。 新研究已经正在进行，采用每两周用药一次，为期30周，并跟核苷（酸）类似物和干扰素进行联合用药研究，主要评估在有限的治疗期内对当前治愈率改善情况。迄今为止，已有6名HBV患者入组并接受了治疗。根据方案，3名患者在第6周未达到预定的应答标准以进行PEG-IFN治疗。 2名患者尚未进展至6周分析点以确定是否需要添加PEG-IFN。 1名患者的反应强烈，治疗第14周时HBsAg水平降低3.17 log，低于4 IU / mL，基线水平大于6000 IU /mL，表明该方案可能使某些患者的HBsAg水平降低到无法检测水平。该研究仍然在继续入组新的受试对象，公司将定期提供数据更新。 RG6004（RO7062931、HBV LNA） RG6004 是 Roche 公司的一款针对慢乙肝治疗的在研RNAi药物，根据公开消息显示该款药物正在进行Phase1期临床试验，目前未见有关该药的详细公开信息。 LUNAR-HBV LUNAR-HBV 是 Arcturus公司跟强生公司旗下杨森联合开发的一款针对慢乙肝治疗的药物，是一种3个UNA寡聚物的组合，靶向所有的HBV转录物并涵盖所有的公开的HBV序列，是迄今为止报道的单一药剂中HBV基因型覆盖最全面的。LUNAR-HBV在HBV感染的人肝细胞和两种HBV感染的小鼠模型中显示出有效的抗HBV活性。3个UNA寡聚物的组合也使病毒耐药性发生的可能性最小化。基于其有效的降低HBxAg和其他病毒产物，以及重新激活抗病毒免疫的潜力，LUNAR-HBV有可能成为新一代HBV疗法的基石。 目前该药仍处在临床前研究阶段。 DCR-HBVS DCR-HBVS 是 Dicerna 公司开发的一款针对慢乙肝治疗的RNAi疗法药物，DCR-HBVS靶向HBV信使RNA，并能使HBV感染小鼠模型中循环HBsAg减少99％以上。公司在2018AASLD上发表的研究结果显示，在给表达HBV基因组的小鼠用药后，靶向HBsAg编码区内的 GalXC 制剂表现出了优异的活性持续时间，并且还抑制了cccDNA转录活性指标的核HBcAg的积累。 该药已于2019年初进入临床1期研究阶段。 BB-103 BB-103 是 Benitec 公司使用RNA干扰（RNAi）技术设计用于慢乙肝治疗的重组腺相关病毒8型(AAV8)基因治疗载体。该载体使用三个野生型pol III启动子来驱动三个短发夹RNA的表达，每个嵌入在miRNA主链内，以同时靶向HBV病毒RNA上的核心，S抗原和X蛋白区域中的三个保守序列。 在嵌合小鼠模型研究中，BB-103 单药治疗70天，跟未治疗PXB小鼠相比，单剂量BB-103 使血清 HBV DNA下降1.98 log。BB-103 联合 PegIFN 的血清 HBV DNA 下降2.85 logs。 BB-103 联合恩替卡韦在70天内 HBVDNA 水平降到检测下限以下。虽然56天的恩替卡韦治疗 HBsAg只降了0.39 logs，而单剂量的 BB-103 用药治疗 HBsAg 却降了2.05 logs，在加用恩替卡韦后 HBsAg 更是降了2.07 log。类似的，BB-103 单药治疗后 HBeAg 水平降低 1.71logs，而跟恩替卡韦联用后也只降了 1.71logs 。 然而，由于该药物使用病毒衣壳进行全身递送较具挑战性，实际制造也有不少挑战，于是 Benitec 公司对该药物进行了改进，在突破了具有产生持久基因表达能力的封闭末端线性双链（Closed-Ended Linear Duplex，CELiD）DNA载体药物递送技术后，公司将该药物使用该技术在HBV小鼠模型中进行验证，用药第70天，CELiDDNA导致血清HBVDNA 降低1.75log（低于LLOQ）。与对照组相比，CELiD DNA 使血清 HBsAg 降低 1.89log ， HBeAg 降低 0.89log （均低于LLOQ）。在整个70天的实验中，HBV病毒载量持续下降，血清HBV参数没有反弹。 目前该药仍处在临床前研究阶段。 4.4. 进入抑制剂：干扰HBV进入肝细胞 2012年北京生命科学研究所李文辉团队率先发现并提出钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP）受体是HBV 感染细胞的功能性受体，病毒进入抑制剂的研究大门由此开启，该类药物通过对肝细胞表面 NTCP 受体的抑制进而防止乙肝病毒进入正常肝细胞。目前针对此类药物的研究已有较多，但多数尚未开展临床试验，已开展临床试验的有代表性的要数 MYR Pharma 公司的 MyrcludexB ，其它如环孢菌素A（CsA）、环孢菌素A衍生物、依泽替米贝、原花青素、罗格列酮（rosiglitazone）、扎鲁司特（zafirlukast）、TRIAC 、柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine）、滂胺天蓝（chicago sky blue 6B）等在体内外实验环境中被证明可以一定程度的抑制NTCP受体从而限制 HBV感染，但目前均未见有公开的临床试验报道。 Myrcludex B Myrcludex B 是 MYRPharma 公司研发的首款病毒进入抑制剂，也是目前唯一一款进行了临床试验的病毒进入抑制剂，它的抗病毒作用机制为高度特异性、高度稳定的结合和失活肝细胞表面蛋白NTCP，通过阻断NTCP，MyrcludexB 误导 HBV 和合并感染的HDV 到非生产性途径，从而防止正常细胞感染。 Phase 2a临床研究结果显示，40例HBeAg阴性慢乙肝患者（所有HBVDNA>2000 IU/ ml，平均HBV DNA为4.7log10 IU/ml；无肝硬化），每日使用一次MyrcludexB sc 0.5mg、 1mg、 2mg、 5mg 和 10mg 治疗12周（每种剂量8例患者）。有3例Myrcludex B 治疗患者 (10mg组) 发生注射侧皮炎，经治疗后消失。观察到8例接受10mgMyrcludex B治疗的患者中有6例（75％）在第12周出现HBV DNA下降>1log10，而其他剂量组中未见（7/40;17％）。 40例患者中有22例（55％）ALT恢复正常，平均ALT值从治疗前的76 U/l下降至12周时的36 U/l（P <0.001）。HBsAg水平均没有显著变化，提示该药对HBsAg作用有限。 Phase 2b 期临床试验是在HBV/HDV 合并感染者中进行的，在 2018 美国肝病学会（AASLD）年会上公布了部分研究结果，Myrcludex B单药治疗并未观察到 HBsAg 出现明显变化。（更多数据详情可查看文章：AASLD2018：Myrcludex B与PEG-IFNα联用具有治愈慢性 HDV 和 HBV感染潜力） 4.5.HBsAg抑制剂（HBsAgInhibitors） HBsAg 抑制剂主要通过干扰乙肝表面抗原的产生来实现抗乙肝病毒目的。该类药物目前的代表药物是核酸聚合物(NAPs)类药物，代表药物有 REP2139 和 REP 2165，这两款药物均为加拿大公司 Replicor 研发，目前已经在PhaseII 期临床研究。目前的研究发现NAPs 具有清除循环中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的独特能力，其通过阻止HBsAg 从感染的肝细胞分泌，潜在地干扰亚病毒颗粒的释放。此外，还有 Roche 公司的RO7020322(RG7834) 。 REP 2139 & REP 2165 已公布的2期临床研究（ REP301 研究，NCT02233075) 显示 REP 2139 跟 pegIFN联合用药使 5/12名慢乙肝患者获得功能性控制，并在撤掉所有抗病毒药物后5名患者的HBV维持着功能性清除(HBsAg < LLOQ, HBV DNA < LLOQ)。 REP 301研究的24周随访结束时，5名实现HBV感染功能性控制的患者仍然有4名持续维持着功能性控制。第五位患者的 HBV感染仍然得到很好的控制（HBV DNA <LLOQ）。而随后针对这些获得功能性控制患者进行的为期三年的补充随访研究（REP 301-LTF，NCT02876419）目前正在进行，该研究主要观察 REP 301 研究中实现 HBV感染功能性清除的长期稳定性。在随访至1.5年的时间节点时，其中5名实现HBV感染功能性控制的患者，仍然有4名持续维持着功能性控制。 欧肝会（EASL2019）报道了随后进行的REP 401研究（NCT02565719），主要是评估 REP2139-Mg（临床）或REP 2165-Mg 联合富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和聚乙二醇化干扰素α-2a（pegIFN）治疗慢性HBeAg阴性HBV感染的安全性和有效性。在该研究中40名患者随机（1：1）进入实验组（TDF 48周，pegIFN 和 REP 2139-Mg / REP 2165-Mg）或对照组（48周TDF pegIFN）。24 周治疗后，由于HBsAg 反应较差，所有对照组患者均进行了48周的实验治疗。 主要结果如下： 1、联合治疗的HBsAg清除率（功能性治愈）超40% 所有患者基线HBsAg> 1000 IU/mL，对照组基线HBsAg为14775.7 ± 9302IU/mL，实验组为9018 ± 8743 IU/mL。治疗过程耐受性良好，除一例由于PEGIFNα相关的抑郁症退出治疗。另外，两名耐受良好的患者退出试验。REP2139-Mg和REP2165-Mg的抗病毒应答相似，且与基线HBV基因型或HBsAg，ALT或纤维化无关。随着TDF的加入，治疗中的所有患者的HBV DNA均受到良好控制。随着NAPs的引入，36/40的患者HBsAg降低> 1log，28/40的患者HBsAg<1 IU/mL，24/40患者HBsAg< 0.05 IU/mL。 截至提交日期，34/40的完成治疗的患者已随访至24或48周。15/34（44％）患者成为持续和稳定的非活动性慢性HBV感染 (ALT正常, HBV DNA<2000 IU/mL）。有14/34（41%）患者获得临床治愈（HBsAg和HBV DNA检测不出）。94％的患者肝功能正常（基线时为47％）和81％的患者中位肝硬度值与F0（≤7kPa）相当（基线时是52％）。 治疗过程中38/40的患者伴随着HBsAg的降低出现了转氨酶增加，但均自我缓解，并且未出现任何肝损伤。转氨酶升高在HBsAg降为<1 IU/mL的患者中更为明显（400-1748U/L）,且伴随anti-HBs的显著升高（高达255055mIU/mL）。转氨酶的升高可能对治疗结局有重要意义，可能反映了在建立持续控制慢性HBV感染中对病毒感染的肝细胞的免疫清除是非常关键的。 RG7834 RG7834 是一款由Roche公司研发的用于慢乙肝治疗的新药，属于HBsAg抑制剂类药物。不过据说因为药物的神经毒性公司已经放弃了改款药物的研究。 2017年发表的研究结果显示，在HBV自然感染试验和HBV感染的尿激酶型纤溶酶原激活因子/重症联合免疫缺陷人源化小鼠模型中，单用RG7834或RG7834和恩替卡韦联合应用研究显示。核苷（酸）类似物可以有效降低病毒血清学水平，但不能有效降低HBV抗原表达，而RG7834的作用特征与核苷（酸）类似物不同，除了可以降低病毒水平，还可以显着降低包括HBsAg等病毒蛋白的水平。表达水平分析表明，应用RG7834治疗可以使HBV mRNAs水平快速选择性下降。 在HBV感染的人源化小鼠模型中，恩替卡韦治疗对HBsAg水平无显着影响，与之相比，RG7834口服治疗可以使HBsAg水平平均下降1.09 log；此外，联合应用RG7834、恩替卡韦和聚乙二醇干扰素-α，可以使人源化小鼠的HBV DNA和HBsAg水平均显着下降。 4.6. 反义分子（AntisenseMolecules） 此类药物通过与病毒mRNA结合阻止其转变为病毒蛋白从而抑制病毒复制。跟RNAi疗法药物作用于乙肝病毒的作用机理类似。代表药物有 Ionis 跟 GSK 开发的 IONIS-HBV-LRx(GSK33389404)，IONIS-HBVRx(GSK3228836)。美国斯克利普斯研究所(TSRI)在《Journal ofHepatology 》上曾发表过一篇有关反义寡核苷酸用于乙肝的研究[2]。 IONIS-HBV-LRx(GSK33389404) IONIS-HBV-LRx 即是以前的 IONIS-GSK6-LRx，是 Ionis 公司跟 GSK公司合作研发的一款使用配体共轭反义（LICA）技术的2.0代产品药物，设计用于降低跟乙肝病毒感染和复制相关的病毒蛋白，包括乙肝表面抗原（HBsAg）。IONIS-HBV-LRx 是使用 Ionis公司创新性技术配体共轭反义（LICA）技术的首款抗病毒感染药物，其旨在通过增强靶向组织的药物递送来增加药物效力。 在2017年3月份，Ionis 公司合作伙伴 GSK 已经启动了在研新药 IONIS-HBV-LRx 的Phase 2 期临床研究，该研究是在未经治的慢乙肝患者中进行的。而 Ionis 公司也曾于2016年1月份完成了 IONIS-HBV-LRx 的 Phase 1期临床试验，该1期临床主要评估单剂量和多剂量 IONIS-HBV-LRx 在健康志愿者中的安全性、耐受性和药代动力学。 目前未见有关该药的详细试验数据公布。 IONIS-HBVRx(GSK3228836) IONIS-HBVRx 也是一种反义药物，是配体共轭反义（LICA）技术的2.0代产品，设计用于降低跟乙肝病毒感染和复制相关的病毒蛋白，包括乙肝表面抗原（HBsAg）。 在2017年3月份，Ionis 公司合作伙伴GSK 已经启动了在研新药 IONIS-HBVRx 的Phase 2 期临床研究，该研究是在未经治的慢乙肝患者中进行的。而 Ionis 公司也曾于2016年1月份完成了 IONIS-HBVRx 的 Phase 1期临床试验，该1期临床主要评估单剂量和多剂量 IONIS-HBVRx 在健康志愿者中的安全性、耐受性和药代动力学。 目前未见有关该药的详细试验数据公布。 4.7、靶向先天免疫防御途径（InnateImmuneDefense Pathway）药物 该类药物通过激活先天免疫应答达到抗病毒作用，代表药物有 Inarigivir (SB9200)、GS9688、RG7854和JNJ‐4964(AL‐034/TQ‐A3334)等。 RG7795 RG7795（以前的ANA773）是一种抗病毒药物候选药物，是一种研究性可口服用药的小分子化合物，通过肝炎中的Toll样受体7（TLR7）途径起作用，是isatoribine前药，Anadys Pharmaceuticals 在 2011 年被 Roche 收购时该药正在开发中。 TLR7激动剂引起抗病毒细胞因子的产生和免疫细胞的活化/成熟，具有增强免疫应答的潜力。 临床前数据显示，ANA773的活性代谢物通过诱导细胞因子分泌，肿瘤细胞的细胞溶解和增强的抗体依赖性细胞毒性（ADCC）来促进自然杀伤（NK）细胞介导的抗肿瘤反应。 至2015年已进入II期临床试验，不过目前未见更多公开信息。 RG7854（RO7020531） RO7020531是选择性 Toll样受体（TLR）7激动剂 RO7011785 的双前药，目前该药正被开发用于慢性HBV感染治疗。在全球首次人体临床试验中，高达 170mg 的 RO7020531 单剂量和多剂量试验显示，该药在健康志愿者和慢性乙型肝炎患者中均表现出良好的耐受性和安全性。 前期研究结果显示，RO7020531 在小鼠模型中主要刺激脾和淋巴结中的Ⅰ型干扰素应答，但不在胃肠道（GI）道中。在 AAV-HBV 小鼠模型中观察到 RO7020531 抗HBV作用呈现剂量依赖性方式，其中 TLR7 激动剂显著降低 HBV DNA 和 HBsAg 水平。在 AAV-HBV 模型中重现了由 RO7020531 引发的先天免疫反应，例如细胞因子和干扰素刺激基因（ISG）的上调。
GS9688 GS9688 是Gilead公司的一款选择性小分子toll样受体8（TLR8）激动剂，在慢乙肝土拨鼠模型中， GS-9688 诱导实现了更长时间的血清 WHV DNA 和 WHsAg 抑制, 减少肝内 cccDNA并诱导产生可检测水平的anti-WHsAg 。 已公布在健康志愿者中进行的1a期研究结果显示，口服 GS-9688 诱导血清免疫调节（如IL-12p70）和抗病毒（如IFN-g和TNF-α）细胞因子，以及多种趋化因子和急性期蛋白水平呈现剂量依赖性增加。细胞因子和趋化因子水平在给药后2-4小时达到峰值，并在给药后24小时恢复到接近基线。急性期蛋白C-反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白A（SAA）的诱导显示出较慢的动力学，在给药后24小时测量到最高水平。除了这些可溶性因子外，口服GS-9688还增加了NK和粘膜相关不变T（MAIT）细胞表达早期活化标记物CD69 的表达频率。 该药的 Phase 1b 期临床研究是评估该药安全性、耐受性、药代动力学(PK)和药效学(PD)的随机、双盲安慰剂对照研究。研究结果显示，GS-9688 的耐受性普遍良好，没有重度不良反应、大于等于 3 级不良反应或实验室不良反应、没有出现停药病例。最常见的不良反应为头痛和恶心。 Inarigivir (SB9200) Inarigivir(SB9200) 是一款由 SpringBank Pharmaceuticals 公司开发一款新药，是一种小分子二核苷酸口服有效的HBV抗病毒药物，具有直接作用和免疫调节活性，刺激宿主固有的抗病毒应答。与细胞质模式识别受体视黄酸诱导基因（RIG-I）结合以增强RIG-I与HBV前基因组RNA的5'-ε区域的结合，通过置换 HBVPol 或阻止 pgRNA 衣壳化和复制复合物的组装。 目前该药已经进行 Phase 2 期临床研究，低剂量组 25mg 、 50mg剂量组显示该药用药12周后，转换为每日300mg的替诺福韦（TDF）再用药12周能使HBV DNA 、HBsAg和 HBV RNA 显著降低甚至低于检测下限，部分患者出现抗-HBs抗体及治疗性ALT升高，研究中还观察到HBeAg阴性患者比HBeAg阳性患者具有更强的抗病毒应答。研究过程中 inarigivir 的耐受性良好，没有观察到严重不良反应事件。因治疗而出现的不良反应事件均为轻度至中度，没有观察到干扰素样副作用或临床或3级以上的生化学事件。 Gilead 公司正在实施 inarigivir 联合替诺福韦艾拉酚胺（TAF）的 Phase2 期临床研究，该研究是在未经治的慢乙肝患者中进行的。该研究的新第二队列将评估200mg inarigivir与替诺福韦艾拉酚胺共同给药，接受 200mg 剂量的 inarigivir 安全性的独立监管评估。此外，还增加了一个新的第三个队列来检查 100mg 的 inarigivir 用于目前已用核苷（酸）类似物（“Nuc抑制”群体）治疗的慢乙肝患者的效用。 待该研究全部完成后，Spring Bank 将会在 2019 年初将 inarigivir 开发推进到多个计划的 Phase2b / 3 期研究。计划的临床试验包括：1）inarigivir单药治疗作为Nuc抑制患者（“抑制和休克”）的附加药物；2）给停止Nuc治疗的患者（”停止和休克“）予inarigivir 单药治疗。 另外，SpringBank除将 inarigivir 推进到 Phase 2b / 3 期计划之外，还计划在未经治的慢乙肝患者中开展一项关于 SB 9225 的 Phase2b 期临床试验，SB 9225是一种由inarigivir 和替诺福韦(TDF)混合剂量组成的药物。公司还将继续探索合作，包括针对HBsAg 的 siRNA化合物，以及其他抗病毒和免疫调节机制药物联合用药研究合作。 JNJ‐4964(AL‐034/TQ‐A3334) TQ-A3334是一款由正大天晴公司研发的高选择性TLR7激动剂，通过激活Toll样受体（TLR）-7 以诱导特异性细胞因子和趋化因子（例如IFN-α和 IFN诱导型蛋白-10（IP-10））从而抑制HBV。 发表在 2019EASL上的研究主要是评估口服TQ-A3334对健康中国受试者的耐受性，药代动力学和药效学（PD）生物标志物影响。这是一项针对32名健康成年受试者的随机，双盲，安慰剂对照SAD研究。总共四个队列（0.2mg，0.5mg，1.0mg，1.8mg）。 TQ-A3334 可在 0.2mg 以上剂量用药后12至72小时内诱导ISG（MX1，ISG15，OAS1），IFN-α，IP-10，IL-1RA 和 MCP-1 的表达，且与剂量有关， 而在 0.2mg 组中没有检测到细胞因子的相关变化。 安全性结果 所有32名受试者均可获得临床安全性评估，TQ A3334耐受性良好。 主要药物相关不良事件（AEs）为1级或2级。无终止，无严重不良事件（SAE）。大多数AE在给药后7-12小时后出现淋巴细胞减少，中性粒细胞减少，发热，发呆，头痛，头晕和恶心。 2名女性受试者出现短暂性的3级淋巴细胞减少和中性粒细胞减少，接近给药提示TQ-A3334的靶向作用。 综上，TQ-A3334的耐受性良好，从0.2 mg到1.8 mg，诱导细胞因子和趋化因子的变化，这对慢性感染HBV的患者有益。同时，根据以上数据，女性的TQ-A3334反应比男性更明显。未来需要在临床研究中探索更多信息。 4.8.宿主靶向途径（HostActingPathway）药物 APG-1387 APG-1387是我国领先的原创新药研发公司亚盛医药自主设计开发的、具有全球知识产权的新一代凋亡蛋白抑制因子（IAP）高效特异性抑制剂，主要通过模拟内源性Smac分子降解IAPs来诱导和加速细胞凋亡的进程。 由南方医院肝病中心张小勇教授课题组完成的临床前研究发现，慢性乙肝患者肝内IAPs分子表达上调，导致HBV感染的肝细胞发生免疫逃避，不能被特异性T细胞杀伤。APG-1387治疗可有效抑制肝细胞中的IAPs表达，促进病毒特异性T细胞介导的HBV DNA和HBV表面抗原的消除，从而治愈慢性HBV感染。IAP抑制剂用于治疗乙肝病毒感染的优势在于，依靠特异性T细胞的识别能力，能优先杀死感染细胞而不影响健康细胞。 该药目前已获得食品药品监督管理局（CFDA）核发的新型小分子IAP抑制剂APG-1387针对乙型肝炎适应症的新药临床批件。 CRV 431 (CPI 431-32) CRV431是 ContraVir 公司研发的一款环孢菌素A（CsA）的非免疫抑制类似物（亲环蛋白抑制剂），其主要生化作用是抑制在蛋白质折叠中起关键作用的亲环蛋白异构酶。其他病毒如HIV-1和HCV同样使用亲环蛋白进行复制。 CRV431在实验模型中通过减少多种感染标志物（包括HBV DNA，HBsAg，HBeAg和细胞对HBV的摄取）显示了其有望成为补充当前乙型肝炎治疗的潜力。已有研究表明，CRV431还具有抗纤维化活性，可以进一步抑制患者肝脏疾病的进展，此外，在NASH鼠模型中，CRV431减少了动物模型中纤维化的进展，并且还减少了肝细胞癌（HCC）模型中肝肿瘤的数量和缩小了肿瘤的大小。 该药已经进行 Phase1 期临床研究，公布的第一队列数据显示，CRV431在安全性和耐受性方面均良好。第二队列观察到的研究结果跟第一队列的结果相一致，显示其安全性和耐受性均良好，并在药代动力学（PK）上的表现跟在健康成年志愿者中的单剂量用药的表现相一致。 CRV431的Phase 1期临床研究第一部分将评估CRV431 在健康志愿者中单剂量给药的安全性，耐受性和药代动力学（PK）特征。研究的第二部分将是在稳定的HBV患者中使用 CRV431联合Viread®的单剂量药物 - 药物相互作用初步研究。研究的第三部分将评估稳定HBV患者使用 CRV431 与 Viread® 联合用药的安全性，耐受性，PK和抗病毒效用的初步信号以及对临床相关生物标志物的初步影响。 EYP001 EYP001是一款 EnyoPharma 公司研发的类法尼醇X受体(farnesoidX receptor,FXR)激动剂。体外研究结果显示 EYP001 能抑制HBV颗粒的释放，单药用药能抑制病毒蛋白（HBsAg 和 HBeAg）产生，降低cccDNA和pgRNA。 已经完成的 1a期临床结果显示该药安全性和耐受性良好，没有治疗相关的停药或严重的不良事件（SAE）。 在Ib期研究中，慢乙肝患者单用该药或跟聚乙二醇干扰素Peg-IFNα2a联合用药，每日一次口服治疗4周。EYP001 安全性和耐受性良好，最常见的治疗期间发生的不良事件（TEAE）为胃肠道失调。这些TEAE均为短暂性，程度为轻度至中度。在所有EYP001每日一次（QD）剂量组中，只有10%的患者出现轻度自限性瘙痒，没有观察到LDL-C水平升高。没有观察到脱靶效应，没有发生严重不良反应或严重的意料之外的严重不良反应。EYP001 单药或联合用药在 HBeAg 阴性和HBeAg 阳性慢乙肝患者中，对几个乙肝病毒参数表现出一致的抗病毒作用，包括：HBV病毒载量、HBV RNA、HBcrAg、HBsAg。 目前该药已经进入II期临床开发。 注：本文疫苗未做介绍。此外，一些新兴的热门治疗技术或药物也被应用于慢乙肝的临床前/临床研究，如CAR-T免疫疗法、PD-1/L1抑制剂、基因编辑等。 本文可转载，需注明来源，如需原文，请向作者直接索取。 |
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