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王化民授权，刘向军审校 1、化痰散结法治疗肿大 例一，某女67岁，1996年10月22日初诊，此人以往有脂肪肝、胆囊炎病史。近一月来右肋胀痛，腹胀，呕吐，恶心，五心烦热，心前区闷痛不舒，周身困重，曾在他院B超检查提示为脂肪肝、胆囊炎。肥胖体形。肝右肋下2.5cm剑下４cm质韧。压痛（十）莫非氏症（十）脾于右肋下未及，舌淡，苔白腻，脉沉缓。治宜化痰散结法。方药：清半夏９克，陈皮９克，云苓1５克,浙贝母９克，哈壳末１５克，决明子１５克，生牡蛎１５克，连翘９克，石菖蒲９克，炒杏仁９克，郁金１５克，白叩４克，生枝子９克，甘草３克，水煎服，日一副。 11月12日二诊：服药后，肝区胀痛及呕恶明显好转，但仍感下肢困倦，前方加木瓜12克，苡仁24克，水煎服，日服一副。 12月13日三诊：已服药40副，除两肋隐痛外，已没有明显不舒，复查B超提示，肝脏大小形态未见异常，肝内血管走行清晰，肝内光点较密集，肝内外胆管无扩张，胆囊4.2*2.3cm壁稍粗糙，胆汁透声好。诊断胆囊炎，查体，腹软肝于右肋下未触及，剑下1.5cm质韧，莫非症（+），脾于左肋下未触及，舌淡红，苔薄白，脉缓，前方去枝子，加木蝴蝶10克十副，隔一天服一副，以资巩固。 按语：肝肿大属于症瘕范畴，不少医者受瘀血理论影响，概用活血化瘀之法，尽投理气散结药，不但疗效差，还会使病情加重，尹先生指出：肝病失菘，条达舒畅，遂使肺失肃清降，脾失健运，肾失开阖，水道壅塞，水失停留，聚饮为痰，故肝病中痰湿生成的机会较多，痰湿凝结，阻于血络，又是形成肝火积块的重要机理，临床上体型肥胖，痰湿素盛者，往往伴有胁肋胀痛，腹胀纳呆，呕恶，大便不爽等症，他的治法则以化痰散结为宜。 2、燥湿解毒法治疗乙型肝炎病毒携带者。 例2，张某某男34岁，1996年10月23日初诊，患者于1996年9月查体时发现乙型肝炎表面e抗原（+），e抗体（-），表面抗体（-），核抗体（+）HBV-DNA(+)。查体：一般情况好，无任何征，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑，此属乙型肝炎携带者。尹老用燥湿解毒法治之。用自拟的乙肝转阴汤治疗。方药：胆草6克，青黛（冲服）3克，白矾0.1克，黄芩9克，白花蛇舌草15克，儿茶6克，大枣5枚，大黄4.5克，山豆根15克，山楂15克，虎杖15克，白豆叩1.5克，甘草3克，水煎服。日服1副。患者连服上方3个月后，乙型肝炎表面抗原（-），e搞原（-）e抗体（+）核心抗体（-），HBV-DNA(-),乙型肝炎基本指标恢复正常。 按语：乙型肝炎病毒携带者，常无任何症状，给辩证和治疗带来一定的困难。尹先生经过几十年的认真探索和临床观察，提出了"伏邪致病"说，病原体侵入人体后，可较长时间的隐藏在人体内，在一定的条件下，保持暂时的平衡而不引起任何症状，一旦人体抵抗力下降，病原体就可乘机大量繁殖，导致疾病发作。"伏邪"属于湿毒的范畴，同时机体本身存在着脾虚不运，湿毒不化的内在因素，二者同气相求，内外相召却专入肝经，波及营血。此类病人虽无症状可辨，但从大宗临床病例中发现，其舌象多表现为舌质多赤，腻苔，脉多滑象，治法以燥湿解毒法为主，特别强调燥湿为主，湿去热孤，毒邪自解。 3、芳香化湿法降转氨酶。 例3，某男性25岁，1996年10月28日初诊，病人于1996年8月恶心，厌油腹胀，低热。在当地医院查肝功能，丙氨酸转氨酶（ALT）348W/L，乙型肝炎表面抗原（一），诊为急性肝炎。经用清热利湿法治疗一个月，诸症稍减，ALT降至正常，之后时感恶心腹胀，乏力，ALT经常波动，曾用清热解毒中药及西药保肝药治疗均未获效。至10月初仍感恶心厌油，纳呆，腹胀，大便不畅且稀，肢体困重乏力，再查肝功能ALT240lv/L，查体，一般情况尚可巩膜及全身无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹软，肝脾未及，舌淡，苔白厚腻，脉沉弦滑，断为：急性无黄胆型肝炎。治则芳香化湿浊为主，佐以清热利湿，方药是：川朴9克，白叩9克，苍术12克，苡仁30克，茵陈15克，黄连6克，芦根15克，大豆卷15克，连翘10克，猪苓12克，丹参15克，内金12克，水煎服。 二诊：服药六副后，除仍觉晨起干呕外，其它已无明显不舒，上方加竹茹12克，继服。 三诊：又服药12副，以前所有症状均消，自感饮食大增，体力恢复，查肝功能ALT已正常，仍再用上方6副，隔日一副，以巩固疗效。 按语：肝主条达气机，在正常情况下，气机舒达调畅，升降适度则湿毒无由所生。尹老指出：急慢性肝炎和脂肪肝等肝脏疾病在肝气郁滞时，木邪横肆，犯胃伐脾，使升降失司清浊相混，湿浊之气聚于中焦，弥漫周身，其表现为呕恶，厌油，腹胀肢体固重，乏力等，用清利，怕苦寒更伤脾胃；用温化，则违于肝体柔润之性，故在治法上以芳香宣达，轻清透灵之药化除湿邪，湿浊既化诸症即消，而ALT也可随之而降，决不可固执清热利湿解毒一法。 4、疏肝解郁法治愈肝病乏力。 例4，某男，34岁，1996年10月30日初诊，患者有肝炎病史2年，症状时轻时重，近因情志刺激，症见两肋痛，嗳气，厌食，全身酸软无力，尤以下肢为重，并伴有关节疼痛不适。在当地医院口服益气补血20多副，症状反而加重。体查：一般情况尚可，巩膜及全身无黄染，发现肝掌及胸前蜘蛛痣，腹软，肝脾未触及，舌质正常，苔薄黄，脉沉弦，ALT44/v/L.乙型肝炎表面抗原（+），诊断为慢性活动性肝炎。遵"内经"，疏气令调之旨，用疏肝解郁法。方药：柴胡12克，佛手10克，枳壳10克，白芍12克，当归12克，苡仁20克，威灵仙10克，丹参12克，炒麦芽10克，牛夕12克，炒山楂10克，炒神曲10克，赤芍12克，郁金12克，甘草3克，6副水煎服。 三诊：两肋胁胀痛已消，无乏力感，用逍遥丸，每次9克，1日3次以巩固疗效。 补二诊：两肋胀痛已消，全身酸软无力好转，关节疼痛减轻，饮食增加，在一诊处方基础上白芍加至18克，当归加至15克，继服6服。 按语：乏力是指病人四肢倦怠，全身酸软无力，或腰膝酸软，懒言少动等一组自觉症状，由于在生理上"肝为能极之本"。所以肝病的任何阶段都可以出现疲劳和乏力，只是在程度表现特点上有所不同。尹老指出：肝病的虚实都可导致乏力，不过肝郁病所致的乏力特点是卧床休息疲劳乏力反而加重，每于散步或稍活动后反而感到轻松舒畅。这是因为肝气郁结，失去条达之性。气机郁闭，血流不畅，所以患者感到疲劳乏力，卧床休息，气血运转迟缓，故症状加重，而活动后，气血流畅，气开血活，所以疲劳反而减轻，因此临床上切忌一见乏力就责之于虚，忘投补药，犯实之戒。肝病以血为体，以气为用，体和用有密切的关系，故在疏肝气的同时，可酌加当归、白芍护阴，以防伤及肝体。 |
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