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为提高儿童慢性湿性咳嗽临床诊治的规范化，中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组与《中国实用儿科杂志》编辑委员会推出《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）》。 一、 慢性湿性咳嗽的定义 持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周。 二 、发病机制 儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致。
引起1岁及以上儿童慢性湿性咳嗽的主要原因是UACS，而1岁以下儿童慢性湿性咳嗽的主要原因是 PBB。  UACS是引起儿童湿性咳嗽主要原因之一。 临床表现 （1）咳嗽＞4周，伴有白色泡沫稀痰或黄绿色脓痰； （2）咳嗽以晨起、夜间或体位变化时为甚； （3）伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、咽干、头痛等症状，或有咽后异物感和反复清咽等症状。 根据引起患儿UACS的不同病因，采取不同的治疗方案。 1 变应性鼻炎 减少过敏原的接触，予以抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、鼻腔冲洗治疗。 2 鼻窦炎 2.1 急性鼻窦炎 鼻部症状持续10d以上，12周内完全缓解为急性鼻窦炎。予以抗菌药物治疗，青霉素类首选阿莫西林-克拉维酸钾，头孢菌素类首选第二代头孢类药物，临床症状控制后继续用药1周，鼻用糖皮质激素症状控制后继续用药2周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂或鼻腔局部减充血剂治疗。 2.2 慢性鼻窦炎 鼻部症状持续 12 周以上为慢性鼻窦炎。治疗上一般不用抗菌药物。需鼻用糖皮质激素8～12周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂。以下情况考虑手术治疗：（1）影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和（或）腭扁桃体肥大；（2）鼻息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞；（3）出现颅内、眶内或眶周等并发症。 3 腺样体肥大 鼻塞、咳嗽、夜间打鼾、张口呼吸伴憋气的症状，检查发现腺样体肥大或腺样体扁桃体均肥大者，可用鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗8～12周，效果不佳者可采取手术治疗。 1.PBB（迁延性细菌性支气管炎） PBB 是由细菌引起的慢性支气管内膜感染性疾病，曾被称为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和BE症前期等。 1.1PBB 临床诊断标准（即基于临床改良 PBB诊断标准） ①湿性（有痰）咳嗽持续＞4周； ②抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转； ③除外其他原因引起的慢性咳嗽。 1.2PBB 确诊标准（即基于病原微生物 PBB 诊断标准） ①湿性（有痰）咳嗽持续＞4周； ②下呼吸道感染证据：痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌培养阳性，菌落计数≥104cfu/mL； ③抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转。 反复PBB定义：PBB每年反复＞3次。 难治性PBB定义：明确诊断PBB，抗菌药物治疗需要4周以上，咳嗽才能明显缓解。 值得注意的是，难治性PBB若迁延不愈，将发展为CSLD，而后者可进一步发展为BE症。现认为PBB、CSLD、BE症可能是同一疾病的不同发展阶段。 2.CSLD(慢性化脓性肺疾病) 2.1CSLD诊断 反复发作的湿性咳嗽（每次＞4周，1年内＞3次），伴或不伴有其他症状，如活动后呼吸困难、气道高反应症状、生长困难、杵状指（趾）、胸廓畸形、肺部湿啰音、肺过度充气等；影像学上无BE症表现是儿童CSLD诊断的必要条件。PBB、CSLD和BE症三者均以慢性湿性咳嗽为主要临床表现，区别在于症状和体征的严重程度、对2～4周口服抗菌药物的治疗反应、以及高分辨CT的表现。提出儿童CSLD的概念，有助于对儿童BE症的早期识别及干预，对改善预后至关重要。 2.2治疗 ①病因治疗：予以抗菌药物治疗，PBB患儿可优先选择7∶1阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2～4周。轻中度的CSLD患儿可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，中重度者可静脉给予头孢噻肟或头孢曲松，也可选择哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉维酸。一旦获得细菌培养结果，要根据药敏试验选择敏感抗菌药物治疗；一般建议CSLD给药至少2周。 ②对症治疗：可口服氨溴特罗或氨溴索5～7 d或雾化吸入黏液溶解剂NAC0.3 g/次，每天1～2次，持续5～7 d。 此外，哮喘合并 UACS 或感染、BE症、迁延性或慢性肺炎、百日咳及类百日咳综合征、气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）、气管支气管异物等疾病也可以引起慢性湿性咳嗽。 支气管哮喘（简称哮喘）合并下呼吸道感染（简称感染）可表现为湿性咳嗽。 1.临床表现 咳嗽、咳痰、气喘，肺部哮鸣音或伴湿性啰音。或伴有发热，白细胞升高等。 2.诊断 哮喘的有关症状、体征，相关感染的检测依据。 3.治疗 抗气道炎症、缓解症状，选择针对性的抗菌药物控制感染。吸入型糖皮质激素（ICS）如布地奈德抑制气道炎症；短疗 β2 受体激动剂（SABA）雾化吸入控制哮喘；乙酰半胱氨酸（NAC）雾化吸入，氨溴索或氨溴特罗口服治疗。 百日咳（pertussis，whooping cough）是由百日咳鲍特菌导致的呼吸道传染病。 1 临床表现 阵发性咳嗽、咳嗽终末伴有深长“鸡鸣样”吸气性回声、咳嗽后呕吐。在新生儿和小婴儿常无典型的痉咳表现，多表现为屏气发作，呼吸暂停和面色发绀。咳嗽间歇期可闻及因气道分泌物增加而排除不畅形成的湿性痰鸣音。年长儿在咳嗽早期通常表现为阵发性、迁延性干咳，咳嗽后期则可出现黏痰较多的湿性咳嗽，反复阵发性痉咳，直至咳出大量黏稠痰液。 2 诊断 百日咳诊断需要结合临床及实验室检查综合判断。 3 治疗 抗菌药物首选大环内酯类抗菌药物，包括阿奇霉素、克拉霉素及红霉素等。痉咳剧烈时可使用镇咳药或支气管舒张剂，痰液黏稠可予化痰、吸痰。选择 ICS 和 SAMA 和（或）SABA 吸入治疗，尤其是痉咳期（2～6周）雾化吸入布地奈德，可明显改善咳嗽症状，必要时可以短期使用全身糖皮质激素。对痰液黏稠的幼儿，可使用祛痰药物治疗，一般疗程5～10 d，如雾化吸入黏液溶解剂NAC或口服氨溴特罗等。类百日咳综合征应根据明确的病原选用敏感抗微生物药物治疗。 在对儿童慢性湿性咳嗽的病因诊断时，还要密切关注呼吸道少见疾病，如喉-气管-支气管软化及先天性气管支气管畸形、PCD、CF等疾病。 四、儿童慢性湿性咳嗽的诊断和鉴别诊断流程 五、儿童慢性湿性咳嗽的治疗原则 1. 治疗原则 （1）病因治疗：尽可能明确病因，并对因治疗。病因不明可根据常见病因、少见病因顺序进行经验性治疗。 （2）抗感染治疗：有病原感染证据，可考虑使用敏感的抗菌药物。 （3）祛痰治疗：祛痰为主，止咳为辅，镇咳药物不宜应用于婴儿。 （4）抗气道炎症治疗：存在气道炎症与过敏疾病，可选择抗炎、抗过敏治疗。 （5）随访和再评估：治疗后应及时随访，症状无明显缓解，应对诊断和治疗进行重新评估。关注治疗依从性、有否呼吸道感染、过敏原接触、烟雾暴露及患儿父母的期望值。 2. 常用药物 （1）抗菌药物：考虑细菌感染，建议使用阿莫西林-克拉维酸或第二代、第三代头孢类药物；考虑肺炎支原体等非典型病原感染，建议使用大环内酯类药物；针对真菌、结核菌等可以选用相应药物治疗。一旦明确感染病原，则根据药敏试验结果，调整抗感染治疗。 （2）祛痰类药物：针对气道痰液黏稠性、黏液高分泌和黏液排除动力下降等治疗。 ①黏液溶解剂：降低黏液稠度，达到化痰效果。以NAC为代表，吸入型NAC可用于雾化治疗祛痰。其可使黏液糖蛋白多肽链的二硫键断裂，降低痰液粘滞度，易于咳出。此外，NAC中的巯基（-SH）可抑制细菌生长与细菌的黏附，减少细胞外多糖蛋白复合物的产生，抑制多种细菌如葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等形成生物被膜。 ②黏液调节剂：抑制气道黏液高分泌。以抗胆碱能药物为代表。气道黏液分泌主要受M3-受体调控，乙酰胆碱和黏液腺体M3-受体结合后，激活磷脂酶C，开启钙通道，使细胞内Ca2 浓度升高，增加黏液分泌。SAMA 可有效阻断M3-受体，抑制气道黏液腺分泌。 ③黏液动力促进剂：刺激表面活性物质产生，增加纤毛清除功能。包括氨溴索、氨溴特罗、桃金娘油等。氨溴索可刺激呼吸道表面活性剂的形成，调节浆液性和黏液性液体的分泌，降低痰液对纤毛的黏着力，使痰液容易咳出。并且与抗菌药物具有协同作用。支气管舒张剂可在舒张支气管的同时减少黏液分泌。 ④黏液清除剂：高渗盐水有助于促进痰液排除。对于BE症、PCD，5%～7%高渗盐水雾化吸入，有助于促进黏液排出。但对于气道慢性炎症性疾病，由于可能会出现喘憋和诱发呼吸困难，不建议使用。 （3）糖皮质激素：作为抗气道炎症药物，作用于多种炎性细胞及炎症因子，可有效抑制气道炎症渗出、黏膜水肿与黏液分泌。ICS 常用于治疗气道急、慢性炎症相关性疾病，如哮喘、咳嗽变异型哮喘等。布地奈德是目前惟一批准的能在≤4岁的儿童也可以使用的雾化类ICS。 3.胸部物理治疗 拍背或胸背部叩击、有效的深呼吸和咳嗽、适当体位引流等物理治疗有利于排痰。 参考来源：中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） |
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