【颈淋巴结清扫术】颈淋巴结清扫术手术详细步骤,颈淋巴结清扫术手术过程

1.切口的方位应能使颈区充分显露。“”形切口是传统的基本切口，切口线的夹角尽量避免成锐角，可防止尖端皮肤血运发生障碍。根据清除的范围和颈部的情况以保护术后皮瓣不发生坏死和颈部大血管浅面有健康的软组织覆盖，也可选择其他类型的切口（图1.1.5.1-1）。

腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前、后延伸，后至乳突上，前至外耳道上缘或Y形，此切口向前至下颌缘，向后至乳突下（图1.1.5.1-2A）。对其他可酌情选择的切口，有颈部平行切口（图1.1.5.1-2B），适用于颈部行放射治疗后，皮肤血运较差的病人。以减少切口愈合不良，但手术野显露较差。单一弧形切口（图1.1.5.1-2C），自乳突，沿斜方肌前缘向下，至锁骨上缘约2cm处呈弧形向前，跨越锁骨前、中1/3交界处斜向前下至胸骨切迹下2～3cm。宽蒂矩形切口（图1.1.5.1-2D），颈上横切口，从颏中线沿下颌骨下1.5cm，平行后延，达斜方肌前缘后，以钝角转向下，经斜方肌前缘向下，至锁骨上2cm处，再以钝角向下，跨越锁骨中、前1/3达胸骨切迹下2～3cm中线处。上述两种切口的优点是：皮瓣没有交角，血运好，易愈合，缝合口避开颈部大血管处。

其他可根据清除术的范围酌情设切口的皮瓣（图1.1.5.1-2E、F）。

2.切开皮肤达颈阔肌层下，分离包括颈阔肌深面的皮瓣，由此形成的皮瓣血运良好，否则可导致创口愈合不良及瘢痕粘连，扩展上方的皮瓣时要小心保存面神经下颌下缘支（图1.1.5.1-3）。

3.向上下分离皮瓣显露下颌下缘，沿舌骨及舌骨下肌分离后显露下颌与颏下三角区，可见到腮腺下缘。

在颌下区应尽量保留面神经的下颌缘支，需清除在颌下区的淋巴结。面动脉、面静脉均须在面部高位结扎（图1.1.5.1-4）。

皮瓣形成后其下界恰在锁骨和胸骨附着点上方，切断胸锁乳突肌。

4.皮瓣分离后，解剖一般自下而上进行，在锁骨上1cm处切断胸锁乳突肌至腱状的胸骨头，缝扎其下端。然后将锁骨头分次切断，结扎血管。肩胛舌骨肌在锁骨上三角区横贯斜向前上方，需将其切断结扎（图1.1.5.1-5）。

在颈后三角区做锐性和钝性解剖，暴露斜方肌的前缘。

5.沿斜方肌前缘，在锁骨上切开筋膜，在其下方将由颈丛分出的肌支及副神经切断，并将颈外静脉在注入锁骨下静脉处切断。结扎切断颈外静脉及位于该处所有较大的静脉（图1.1.5.1-6）。

6.将脂肪组织及筋膜向前方牵开，可显肩胛舌骨肌之下腹，由上内方行至锁骨之上方（图1.1.5.1-7）。

7.于斜方肌之深处切断肩胛舌骨肌之下腹，可见被覆于臂丛上的脂肪组织，膈神经位于臂丛和颈内静脉之间，位于前斜角肌上（图1.1.5.1-8）。

8.探查膈神经位于前斜角肌上，除非已被癌肿侵犯，应予保留，以免膈肌瘫痪。在膈神经的内侧即为颈血管鞘（图1.1.5.1-9A、B）。

9.切开颈血管鞘后，钝性解剖显露颈内静脉下段，并将其稍做游离，引入两根不吸收线在锁骨上1横指水平上结扎颈内静脉（图1.1.5.1-10）。

10.再于稍高处再结扎一次，然后于两处结扎之间切断颈内静脉，近心端应再做一次贯穿结扎。为了避免颈内静脉断端从血管钳内滑脱，除在血管钳的上下方均有1～2mm的游离段，使结扎线不致滑脱外，还应常规地先结扎后切断的原则（图1.1.5.1-11A、B）。

11.分离颈动脉鞘，游离颈内静脉下端时，避免将分离面扩展到锁骨的后方，以防纵隔气肿，或误伤胸膜引起气胸，此静脉后面的小分支均应仔细结扎，切断。结扎、切断颈内静脉前，需先显露内侧深面的迷走神经，以免误伤切断神经，在左侧要避开胸导管（图1.1.5.1-12）。

12.显露颈部动脉后，开始自下而上，沿着颈底面或椎前筋膜进行剥离，将疏松结缔组织和淋巴结连同颈内静脉一起整块向上翻转。在清楚的手术野中追踪膈神经，小心有小血管被撕破而于止血时误将该神经夹住，可在膈神经根部远端切断第4颈神经。应注意不可伤及颈筋膜深层深面的臂丛神经。副神经在斜方肌前缘，用钳触之可引起斜方肌的收缩，除受转移淋巴结侵犯一般可保留此神经。清除锁骨上三角区，横越锁骨上三角区的肩胛上动、静脉和颈横动、静脉应先用血管钳夹住而后切断、结扎。穿行在脂肪和淋巴结群内的颈丛神经支有碍胸锁乳突肌上翻，需将其切断。在近锁骨上三角区的下缘结扎胸导管或右淋巴导管后应注意钳住颈淋巴干和锁骨下淋巴干。解剖斜方肌前缘、锁骨外侧段的淋巴结、脂肪组织并切断结扎。将切断的胸锁乳突肌、颈内静脉、肩胛舌骨肌以及锁骨上三角区的淋巴结、脂肪组织等整块地翻起，用纱布将其自颈动脉及迷走神经进行钝性剥离（图1.1.5.1-13）。

13.将整块组织上翻时，要结扎进入颈内静脉前面的整个分支。在二腹肌后腹下及颈总动脉的前方分叉处解剖舌下神经。识别舌下神经后，转向颏下三角切开颈筋膜，暴露二腹肌前腹和其下的下颌舌骨肌。为切除成串的颏下淋巴结，必须全部暴露颏下间隙内的二腹肌（图1.1.5.1-14）。

14.沿下颌骨之下缘切开筋膜浅层，循二腹肌前腹由前向后即可见到颌下腺，从前面开始，即可清除下颌下区的脂肪和淋巴组织和颌下腺，结扎和切断面动脉和面静脉，在舌骨处切断肩胛舌骨肌（图1.1.5.1-15）。

15.在颌下间隙的最上方可见舌神经。颌下腺导管位于此间隙的中部，最下方为舌下神经。牵引颌下腺即可显露舌骨肌的后缘，从而显露三个重要结构：舌神经、颌下腺管和舌下神经在对侧二腹肌前腹内侧缘处切开筋膜，即可显露颏下区。此处的筋膜及淋巴结可从肩胛舌骨肌及二腹肌前腹浅面清除（图1.1.5.1-16）。

16.清除颏下区后，沿下颌舌骨肌后缘显露并保护舌神经，舌下神经，结扎切断颌下腺管和血管后，将整个颌下三角区的组织从前向后分离。面动静脉和伴随舌下神经的舌静脉等血管均应分别结扎（图1.1.5.1-17）。

17.切除颌下腺。将肩胛舌骨肌前腹自二腹肌悬韧带切断，暴露二腹肌后腹（图1.1.5.1-18）。

18.将二腹肌后腹向上牵引，以显露和结扎、切断颈内静脉。牵引二腹肌后腹，较清楚地显露舌下神经（图1.1.5.1-19）。

19.在舌癌病例颈内静脉周围的淋巴结常已肿大。为彻底清除颈内静脉上端的颈深淋巴结群，可自颈内静脉较低部位分离，在近颅底处有小静脉尤其是来自咽丛的分支，切断这些静脉时，采取先结扎下方的静脉，然后，再向上结扎，使静脉在切断前处于充盈的状态而易于识别。小静脉需分别结扎、切断，然后将颈内静脉做高位结扎。切开颈内静脉上端外侧的筋膜即可清除颈深上组织的淋巴结群，并将腮腺下极的淋巴结也同时切除，将胸锁乳突肌和颈内静脉整块组织向上解剖，胸锁乳突肌在乳突处切断（图1.1.5.1-20）。

20.整块组织切除后，创口内显露颈血管及其分支与迷走神经及已分离的颈神经根部和膈神经及臂丛。下颌下三角区内可见横越的舌下神经。下图显示颈横断面切除的范围（图1.1.5.1-21）。

21.细心冲洗创口，在下方的切口或另做戳口置负压引流管，仔细对合皮瓣角。创口外加用纱布团适当压迫，减少死腔积液。送检标本的各淋巴结群均应有明确的标志（图1.1.5.1-22）。