颈前路手术入路解剖---如何安全到达椎前？

KEYPOINT

1. 下颌下腺一般与二腹肌滑车重叠，部分位于下颌骨下方和颈动脉鞘的内侧，下颌下腺，二腹肌滑车和舌骨到胸骨下切迹的距离分别为（131.9±11.0 mm），（133.6±10.5 mm），（128.1±8.2毫米），大多数情况下三者均平对于C3椎体；

2. 行颈椎前路C2-3间盘手术往往也不必显露出舌下神经。舌动脉位于舌下神经的深面，一般同样无需显露；

3. 右侧喉返神经从颈动脉鞘內穿出后紧贴颈深筋膜中层走行（图1），其中（52.4％）平对T1水平的下段，而（47.6％）平对T1水平的下段。甲状腺上动脉位于喉返神经上一个椎体即平对颈7水平，一般保留肩胛舌骨肌可以有效的防止甲状腺下动脉和喉返神经的损伤；

4. 因为甲状腺中动脉变异较多，如果遇到影响操作可以考虑结扎。颈椎上部的血管和神经多靠近内上方向，紧贴胸锁乳突肌及颈动脉鞘分离可以避免损伤；而保留肩胛舌骨肌，能够有效避免颈椎下方的血管神经损伤。

  对于一名年轻的脊柱外科医生，颈椎前方的解剖相对于脊柱后方的解剖而言是颇为复杂的，如何安全的进入到椎体前方是首先要面对的问题；对于一些相对成熟的脊柱外科医生，或许可以很轻松到达椎体前方，但是术中遇到的较小的血管和神经具体是哪一个，却未必清楚。本文探讨一下我们在颈椎前路右侧入路中经常遇到的一些小血管和小神经的解剖定位。

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颈椎C2-C3水平前路局部解剖 

    在上颈椎前路手术暴露的过程中，我们最常遇到的神经包括舌下神经，喉返神经内外支，血管包括喉上动脉和甲状腺上动脉，其他的一些可能看到的结构包括下颌下腺，甲状软骨，舌骨和内外侧的肌肉。这篇文章的作者通过尸体解剖并定位测量为我们仔细的展示了这些神经血管的走行和定位。

    解剖时头部后仰，去除颈部右侧皮肤和颈阔肌，显露出胸骨下切迹（作为测量垂直距离的起点），从胸锁乳突肌内侧切开筋膜以暴露深层的血管和神经。

    解剖标志：下颌下腺一般与二腹肌滑车重叠，部分位于下颌骨下方和颈动脉鞘的内侧，下颌下腺，二腹肌滑车和舌骨到胸骨下切迹的距离分别为（131.9±11.0 mm），（133.6±10.5 mm），（128.1±8.2毫米），大多数情况下三者均平对于C3椎体。甲状软骨的突起部位（喉结）部位与胸骨下切迹的垂直距离为（100.1±8.7 mm），多数平对C5椎体。

图1：一名53岁男性的右颈部解剖：黑色箭头为下颌下限的底部边界，黑色三角形为二腹肌滑车，黑色正方形为舌骨，黑色圆点为甲状软骨突起部即喉结，白色箭头表示下颌骨（白色箭头）

舌下神经和舌动脉：舌下神经位于下颌下腺和二腹肌的深部，从颈动脉鞘向内侧穿行。舌下神经几乎在所有情况下都始终保持横向走行，且直径较粗，张力较大，其与胸骨上切迹的距离为（139.6±7.5毫米），明显高于下颌下腺，二腹肌滑车和舌骨，舌下神经外侧端平对C2-3椎间盘，而内侧端（接近椎体）平对C1的前结节，因此即使是行颈椎前路C2-3间盘手术往往也不必显露出舌下神经。舌动脉位于舌下神经的深面，一般同样无需显露。

图二:右侧颈前解剖：舌下神经（白色三角形），舌动脉（黑色三角形），喉上神经的内侧分支（黑色箭头）和喉上动脉（白色箭头），在颈 C2-C3间盘处为一圆头开口锥。

喉上神经：喉上神经从迷走神经发出后分为内外2支，喉上神经的内侧支相对于舌下神经较细，外侧支则更细，且变异较多，喉上神经内外侧高度为往往平对C3，4椎体，与舌下神经动脉可以靠与C2-3间盘的关系予以鉴别。 

图3：右侧颈前解剖。C2-3间盘（球形针），喉上神经（白色箭头），内侧喉上神经黑色（箭头），喉下动脉（黑色圆点）。

甲状腺上动脉和喉上动脉：甲状腺上动脉从颈外动脉分支后沿喉侧向内下走行，喉上动脉是甲状腺上动脉的分支，分支喉走行于位于甲状腺上动脉上方，一般平对C3，4椎体，而甲状腺上动脉下段多平对C5椎体。

图4：右侧颈前解剖 甲状腺上动脉从颈外动脉（黑色正方形）发出后分出四个分支：舌下分支（黑色三角形），喉上分支（白色箭头），胸锁乳突肌支（黑色箭头）和环甲状动脉（白色箭头）。主要分支下降到甲状腺（白色三角形）。

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右侧喉返神经与颈筋膜的关系

在下方颈椎中，常规容易遇到的神经血管主要是甲状腺下动脉和喉返神经，那么他们具体位于什么水平，我们通过下图来了解。右侧喉返神经从颈动脉鞘內穿出后紧贴颈深筋膜中层走行（图1），其中（52.4％）平T1水平的下段，而（47.6％）来自T1水平的下段。甲状腺上动脉位于喉返神经上一个椎体即平对颈7水平，一般保留肩胛舌骨肌可以有效的防止甲状腺下动脉和喉返神经的损伤。

图5：RLN指喉返神经，CS为颈动脉鞘。

总体上，因为甲状腺中动脉变异较多，如果遇到影响操作可以考虑结扎。颈椎上部的血管和神经多靠近内上方向，紧贴胸锁乳突肌及颈动脉鞘分离可以避免损伤；而保留肩胛舌骨肌，能够有效避免颈椎下方的血管神经损伤。

审稿：王庆德

供稿：王仲伟

责编：张振辉

参考文献

1.Park S A , Lee J H , Nam Y S , et al. Topographical anatomy of the anterior cervical approach for c2-3 level[J]. European Spine Journal, 2013, 22(7):1497-1503. 

2.Jiang, Heng, Shan, et al. Anatomic Relationship Between Right Recurrent Laryngeal Nerve and Cervical Fascia and Its Application Significance in Anterior Cervical Spine Surgical Approach[J]. Spine, 2017.