图文详解 | 颈椎前侧入路

小柴胡汤 2022-08-17 发布于浙江

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颈椎前侧人路可显露C₃~T₁前方的椎体,也可直接显露达此段的椎间隙和钩突。它常用于：

1．切除突出的椎间盘。
2．椎体间融合。
3．切除钩突及椎体的前唇或后唇的骨赘。
4．切除肿瘤并同时植骨。
5．治疗颈椎椎体骨髓炎。
6．颈椎椎体及椎间盘活检。
7．脓肿的引流。

颈椎前路可危及最重要的结构为喉返神经。左喉返神经由左迷走神经在主动脉弓处分出，在颈部上行于气管与食管之间。右喉返神经绕右锁骨下动脉后，于颈部上行于气管之旁。在颈下部，它由下外侧走向上内侧，到达位于中线的气管，所以它在显露中比左侧稍易受伤。因此尽管一般情况下应按病变所在侧选择入路，但有些骨科医师仍乐于行左侧入路。

患者体位

患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫一小沙袋，以使颈部伸展。头转向对侧，以便手术侧颈部易于显露(图1)。

图1 患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫一小沙袋，使其颈部伸展。将患者的头转向切口的对侧。

安装好头颅牵引装置以使术中需要时作牵引。将床头抬高30°以减少静脉出血，并使颈部更容易显露。患者上肢置于其身旁。

体表标志与切口

体表标志

在前正中线上有几处可触知的结构，有助于判断颈部椎体的平面。

1. 硬腭——寰椎椎弓。
2. 下颌骨下缘——C₂-C_3。
3. 舌骨——C3。
4. 甲状软骨———C₄-C₅
5. 环状软骨———C₆。
6.颈动脉结节———C₆。

这些体表标志有助于确定切口的大致平面(图2，见图3)。

图2 在颈部病变的适当水平沿皮纹作一斜切口。

图3 颈椎骨性解剖，前面观。

胸锁乳突肌：此为一斜行的肌肉，在颈正中线稍外侧处由乳突走行至胸骨。将患者头转向对侧，可使此肌较为隆起，将头部置于手术体位。

颈动脉：用手指放于胸锁乳突肌前缘，向后和向外侧按压，可触到颈动脉搏动。每次按压只能触摸一次搏动，以免引起短暂性缺血。
颈动脉结节（Chassaignac结节)：较深触诊C₆横突的前部，在颈动脉搏动旁可触及的大结节。

切口

如病变局限，在病变颈椎的相应水平作一沿皮纹切口。切口应从中线斜行延伸至胸锁乳突肌后缘。此切口愈合后外观极佳(见图2)。

神经间平面

浅层无神经间平面,但切开或分开颈阔肌不引起明显问题,此肌在颈的上部被面神经的分支支配。

在较深层,平面位于胸锁乳突肌(由副神经支配)和颈部带状肌（由第1~3颈神经前支支配)之间(见图6-68 )。

图4 将胸锁乳突肌牵向外侧、带状肌和甲状腺结构牵向内侧。在颈动脉鞘内侧切开显露出来的气管前筋膜。下方为C₃~C₅,横断面。将胸锁乳突肌牵向内侧，带状肌牵向内侧，紧靠颈动脉鞘内侧切开气管前筋膜。

再向深层，平面位于左右颈长肌之间，该肌分别由第2~7颈神经的节段性分支支配（见图5，横断面)。

图5 将颈长肌从椎体前方骨膜下剥离，将剥开处分别向外侧拉开。颈长肌分别牵向中线的左侧及右侧,以显露椎体的前面。

浅层显露

皮肤及颈阔肌的血运非常丰富。正因如此,有些骨科医师在做皮肤切口之前,在此区注射肾上腺素稀释液。

沿皮肤切口切开颈阔肌表面的筋膜鞘(图6)。

图6 沿皮肤切口切开颈阔肌表面的筋膜鞘,然后沿其纤维方向纵行分开颈阔肌。

然后用手指尖沿其纤维方向纵行分开颈阔肌。辨明胸锁乳突肌的前缘，并紧贴其前方切开颈深筋膜(图7)。用手指将胸锁乳突肌轻轻向外侧牵开。

图7 辨明胸锁乳突肌的前缘，并在其前方内侧切开筋膜。

将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌连同气管及其后的食管一起牵向内侧。

颈动脉鞘包着颈总动脉、静脉和迷走神经、必要时现在可以显露(图4)。

触知颈总动脉，在颈动脉鞘内缘与中线结构(甲状腺、气管和食管)之间找到界面，在颈动脉鞘内侧切开气管前筋膜。将颈动脉鞘及鞘内的结构连同胸锁乳突肌一并牵向外侧(图8)。

图8 将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧，颈部带状肌、气管和食管牵向内侧，显露颈长肌及椎前筋膜。将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧,将带状肌和甲状腺结构牵向内侧，然后沿中线纵向切开颈长肌。

有两支动脉连接颈动脉鞘和中线结构。这两根血管是甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，它们在C₃-C₄水平以上可能会限制此界面的打开。偶尔可切断其中一支或将此两血管均切断以打开此界面。

此时,在已切开的气管前筋膜深处钝性分离拓展出一个界面，食管已牵离中线，在食管后方应小心向内侧拓展。

此时可见到被颈长肌及椎前筋膜覆盖着的颈椎。在中线处可见到白色闪光的前纵韧带。交感神经干位于颈长肌表面,正好在椎体的外侧(见图8)。

深层显露

在准备显露的椎体上，用电刀在中线处纵行劈开颈长肌(见图8横断面图)。然后骨膜下剥离肌肉及前纵韧带,将每一部分分别向外侧牵开(牵至中线的左侧及右侧)，以显露椎体的前面(图5)。在适当的椎体中插入一枚针头标记，摄侧位X线片以准确地判定椎体平面。确认两个牵开器均置于两侧颈长肌之下,在扩大显露时注意保护喉返神经、气管及食管。

危险

神经

在此入路的深层可能伤及喉返神经。将牵开器置于颈长肌内缘之下，可保护此神经(见图9)。