图文详解 | 颈椎后侧入路的应用解剖

概　述

颈椎后部的肌肉呈纵向走行，血供呈节段性。虽然不必逐一了解每块颈椎后部肌肉，但是知道这些肌肉的分层还是有助于手术分离。由于该切口位于颈后正中线，因此它不会损伤任何重要结构，相对来说，该切口显露较安全。

体表标志与切口

体表标志

C₂~C₆的棘突后部分叉，C₂棘突是颈椎近端最大的棘突，C₃、C₄、C₅的棘突相对较小。C₇的棘突相对较厚，无分叉，棘突末端隆起。由于C₇棘突是远端颈椎最大的棘突，因此在体表易于触及(见图1A)。

图1 脊椎的骨后面观（A）和侧面观(B)。

除C₇外,其他颈椎的棘突指向后、尾侧，为颈部肌肉的附着点。

切口

颈后的皮肤较厚，移动性小于颈前皮肤，颈后皮肤直接附着于其下的筋膜层。由于切口垂直于皮肤的张力线，因此易于形成较厚的瘢痕。但是，术后伤口通常愈合良好，而且颈后的头发可以遮盖住伤口，因此术后的美观问题不大。

浅层显露

项韧带为弹性纤维隔膜，起于枕骨部，止于C₇棘突，连接各个颈椎棘突，并分隔外侧的椎旁肌。在人类，项韧带是退化器官。在四足动物，由于需要项韧带支撑头部，所以比较发达。它与脊柱其余部分的棘上韧带同源。沿中线的项韧带剥离比较安全（见图1B)。

颈椎椎旁肌分3层：最浅层为斜方肌，它起于上项线和颈椎各个棘突，斜方肌覆盖整个颈椎区域。在腰椎，与其相对应的肌肉为背阔肌，从根本上来说，它属于上肢肌肉（图2)。

图2 颈椎表层肌肉包括斜方肌和胸锁乳突肌。中层肌肉为头夹肌。

中间层为头夹肌，其相对较大而扁平，起于中线(C₇和项韧带的下1/2和上3个胸椎棘突)，止于枕骨(图3)。

图3 浅层切除后显露头夹肌，在其下为头半棘肌、头长肌、颈夹肌和外侧的肩胛提肌。

深层又分为3部分：浅部、中间部和深部。浅部由头半棘肌组成，紧邻头夹肌，相对较大，头半棘肌起于颈椎横突，止于枕骨。中间部为颈半棘肌，起于上方5或6个胸椎的横突，止于中线的棘突间隆起。深部由多裂肌和长短回旋肌组成(图4)。

图4 头半棘肌切除后显露深层的颈半棘肌和多裂肌。

颈椎椎板自内向外呈45°角。椎板外侧为关节囊完全包绕颈椎关节突关节。关节突关节呈额状面(图1B、图5)。

图5 颈椎的横断面，注意椎动脉位于神经根前。

除非患者存在较大的脊柱裂，否则在剥离过程中椎管比较安全。用宽、扁的器械(例如Cobb剥离器)沿椎板横向剥离有助于保护椎管(见图6)。

图6 在颈椎后部单侧或双侧骨膜下剥离椎旁肌。注意:椎动脉位于后关节突关节的前方。

深层显露

同其他部位一样，黄韧带连接相邻两个椎体的椎板，在每一椎板间隙，黄韧带均成对分布，在中线可存在细小间隙。它们起于下位椎板上缘，止于上一椎体椎板前内面1/3处的小嵴。

每个黄韧带均从中线向外侧延伸至关节突关节囊。脊髓在黄韧带之下，因此在显露时要小心处理黄韧带，不能撕裂脊髓的覆盖组织(外层硬膜、蛛网膜、内层软脊膜)。如果必须要向内侧牵开脊髓来显露椎间隙，应小心牵开以免损伤其覆盖组织(见图7)。

图7 部分或全部切除椎板后，轻轻地将脊髓和神经根向内侧牵开，辨认椎体的后部。

后纵韧带位于颈椎椎体的后表面，向下延展至整个椎管。后纵韧带止于每一椎体和椎间盘，在颈段最宽。在椎管底部、韧带的表面，存在大的椎静脉，组成没有瓣的静脉丛，如果出血，需要电凝止血。

在深层手术显露中，关键的血管结构是椎动脉。椎动脉在颈椎横突孔中向上走行。如果术中损伤横突孔后壁，则有可能损伤椎动脉，影响后脑的血供。如果横突存在病变，那么损伤椎动脉的危险增加。在剥离过程中，如果损伤椎动脉，不要试图修补它，而应该填塞压迫止血（图8，见图6)。

图8 颈后三角的肌肉由头后小直肌和头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌组成。注意：椎动脉在C1上缘的位置，它位于中线外侧。在C1远端，椎动脉位于横突孔中，关节突关节前方。

头后大直肌 起点：腱性，起自枢椎的棘突。止点：枕骨下项线的外侧部分和紧靠着该线的下方。作用：仰头和使其向同侧旋转。神经支配：枕下神经后主支的分支支配。

头后小直肌 起点：腱性，起自寰椎后弓的结节。止点：枕骨项线的内侧部分和线的下方表面，还有枕骨大孔(唯一起自C后弓的肌肉)。作用：仰头。神经支配：枕下神经后主支的分支支配。

头下斜肌 起点：起自枢椎棘突的尖。止点：寰椎横突的后下部分。作用：旋转寰椎、使头转向同侧。神经支配：枕大神经后主支的分支支配。

头上斜肌 起点：起自寰椎横突的上面的腱性纤维。止点：上下项线间的枕骨、头半棘肌的外侧。作用：仰头和将头侧屈。神经支配：枕大神经(第1颈神经）后主支的分支支配。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》

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