|
膝关节的神经支配非常复杂， 而且膝关节的疼痛也比我们想象中的要敏感。 通常认为膝关节镜下摘除半月板的手术是一个损伤较小的手术， 赵老师的身边的同事在亲身经历后自述疼痛还是比较剧烈的。 另外骨科医生也常反应在应用了股神经阻滞后常出现患者跌倒的情况。 那收肌管阻滞是否能代替股神经阻滞呢？ 赵老师在术中观察到应用收肌管阻滞后手术的应激反应还是比较强烈的。 还有一个病例在行股神经+闭孔神经+坐骨神经阻滞后， 术中仍然出现剧烈的疼痛。 这又是为什么呢？ 那怎样才能做好膝关节的神经阻滞呢？ 让我们带着这些问题来看“神超达人”第七讲。 膝关节皮肤神经支配 膝关节的前方分为两个部分， 以髌骨为界分为上方和下方。 髌骨以下是由隐神经的髌下支来支配的。 髌骨前方的皮肤是由三支神经组成的髌神经丛来支配的， 其中包括股内侧皮神经前支，股前皮神经和股外侧皮神经。
赵老师自己在髌骨上缘， 股直肌形成髌腱处横向采集了超声图像， 可以隐约看到三支神经。 所以股外侧皮神经的确有支配髌骨表面外侧的皮肤。
膝关节内侧的皮肤主要由隐神经的髌下支、闭孔神经前支和股内侧皮神经的后支支配， 在远端的内侧则由胫神经的感觉至支配。
膝关节的后外侧是由股后皮神经支配的， 外侧由腓神经的返支支配， 这也是以往比较容易忽视的部位。
膝关节关节囊神经支配 前方关节囊髌骨以上部分是由股内侧肌的肌支支配， 远端由胫神经的感觉支、 以及腓神经的返支共同支配。 后方关节囊主要是由腘窝神经丛支配， 其由胫神经关节支和闭孔神经后支组成。 腘窝神经丛除了膝关节后方关节囊以外， 还支配包括半月板、半月板周围的关节囊、交叉韧带和髌下脂肪垫。
以往人们认为膝关节内的这些结构是由股神经支配的。 对于行股神经阻滞的患者， 由于手术切口的部位由髌下支支配， 所以在进入到手术切口下方时患者会开始出现应激反应， 这是由于内部的结构更多是由前面提到的这些后方的神经支配。
膝关节外侧关节囊主要由股外侧肌的肌支、股中间肌的肌支和腓神经返支支配。 内侧关节囊是由隐神经的返支、股内侧肌的肌支和内侧副韧带神经支配。 膝关节骨的神经支配 膝关节骨骼的神经支配如下： 前方：股神经 内侧：闭孔神经和胫神经 外侧：腓神经 后外侧的上半部分：胫神经
股内侧肌的肌支和隐神经的关系 膝关节置换手术后的疼痛位列术后疼痛十强， 其中大部分由股神经支配。 所以经常会做连续的股神经阻滞进行镇痛。 其中股前皮神经、股内侧肌的肌支是最重要的股神经的两条分支。 股内侧肌的肌支会和隐神经行成深部神经丛发出前和内侧的关节支来支配膝关节。 而研究者在其解剖的尸体中发现这两支神经通常会在收肌管内伴行。
有一篇研究提出股内侧肌的肌支不在收肌管内。 作者认为股内侧肌和长收肌之间会形成收肌管膜可把缝匠肌下的部分分割成两层， 收肌管膜以下的才是真正意义上的收肌管。 股内侧肌的肌支是走行于收肌管膜的前面， 故不在收肌管内。 由此引入了一个新的概念——缝匠肌下间隙和缝匠肌下丛。 即收肌管膜和缝匠肌之间的间隙， 此间隙内的神经丛即为缝匠肌下丛， 主要支配大腿内侧皮肤的感觉。 缝匠肌下丛包括了股内侧皮神经的后支、闭孔神经的前支和隐神经。 隐神经会继续走行到深面的收肌管内。
该研究发现在收肌管内注射可能仅仅阻滞了隐神经， 而随着隐神经的走行会由外侧越来越靠动脉的内侧， 可以将膝降动脉作为远端的一个标志。 收肌管到底在哪里？ 通常我们会按照大腿的中段来定义收肌管， 那么什么是大腿呢？ 格雷解剖学将大腿定义为髂前上棘和髌骨的基底部。 如果直接以这样的定义来计算大腿中段的话会发现并不是收肌管的部位。 那么收肌管到底在哪里？ 缝匠肌和长收肌会由两个交点。 靠外侧的交点为股三角的顶点， 交点以上是髂耻窝， 交点以下是股三角。 靠内侧的交点是收肌管的顶点， 其至收肌裂孔之间才是我们常说的收肌管。 这里还有赵老师也一直搞错的一个小误区， 收肌管的内侧壁其实更多时候是长收肌， 只有到收肌裂孔附近才是大收肌哦。
另外超声结合尸体的研究中发现股神经会在不同的部位出现分支。 在髂耻窝的部位股神经还没有出现分支， 往远端扫查发现股内侧肌的肌支，股外侧肌的肌支和隐神经等相继从股神经分出。 到收肌管部位时可以看到依附在动脉边上的隐神经， 隐神经渐渐出现髌下支和胫分支的两支分支。 股内侧的肌支逐渐向股内侧肌表面走行。 继续移动至收肌裂孔处， 股动脉已行至了后面行成腘动脉。 隐神经已经完全分成了两支分支， 股内侧肌的肌支也发出了内侧副韧带神经的分支。 如果我们能找到内侧副韧带神经的话， 对于有内侧副韧带损伤的患者会有很好的镇痛效果且影响比收肌管阻滞更小。
寻找闭孔神经的前支和后支 有些患者会有闭孔神经前支缺失的情况， 一般会由股内侧皮神经来代偿。 赵老师扫查发现股薄肌和缝匠肌之间的大隐静脉， 大隐静脉内侧为闭孔神经的前支。
闭孔神经的后支原先是走行在短收肌和大收肌之间， 然后从大收肌的前面移行到大收肌的深面。 所以在收肌裂孔附近闭孔神经后支已经移行到了大收肌的深面， 在这个位置注射足够剂量的局麻药可能会沿着大收肌的筋膜扩散到闭孔神经的后支。
神经返支和外侧副韧带神经 这两支神经可以通过追踪的方法寻找， 在腘窝的位置腓神经已经和胫神经分开了， 从腓神经里分出了外侧副韧带神经， 继续追踪至腓骨头附近， 又会分出腓神经的返支。
膝关节置换术后镇痛 44%的患者在膝关节置换术后3-4年还会有持续的疼痛， 其中15%的疼痛会非常剧烈。 膝关节术后镇痛的目标是达到控制疼痛、减少阿片类药物使用并且对股四头肌肌力影响最小。 髌骨内侧切口是常用的手术切口。 髌骨上段切口由股中间皮神经支配， 髌骨下段切口由隐神经的髌下支支配， 关节囊由股内侧肌的肌支和胫神经的感觉支支配， 内部的结构主要来自于腘窝神经丛（即闭孔神经后支和胫神经的关节支）支配。
所以要做到完善的镇痛需要阻滞上述神经。 而收肌管阻滞无法阻滞到股中间皮神经， 同时收肌管的阻滞可以选择接近收肌裂孔的位置， 这样可以同时可以扩散到大收肌后方的闭孔神经后支和股内侧肌表面的股内侧肌肌支。 所以赵老师的方案是接近收肌裂孔处的收肌管阻滞+股中间皮神经阻滞， 这样既能保证阻滞完全又不影响股四头肌的肌力。 膝关节炎的疼痛治疗 在膝关节腔内注射激素或是透明酸钠对于远期膝关节炎的预后效果并不明显。 很多膝关节炎患者诉求主要是减轻疼痛， 对于疼痛剧烈的患者可以通过关节支的射频治疗达到减轻疼痛的目的。 上内关节神经来自于胫神经的关节支， 股骨内髁收肌结节为大收肌的止点， 其内侧可以扫查到伴行的小动脉， 在周围寻找上内关节神经。
下内关节神经也来自于胫神经的关节支， 胫骨最高点和内侧副韧带的止点之间的中点附近， 在内侧副韧带深面寻找伴行小动脉， 在周围寻找下内关节神经。
上外关节神经在股外侧肌和股骨之间找到伴行动脉， 在其周围寻找神经。
总结
下周将回顾第七讲Workshop部分， 敬请期待！ |
|
|
来自： 邻村阿牛 > 《C3.踝足射频/阻滞》
