手术技巧 | 颈椎间盘摘除植骨或TFC/BAK融合术

颈椎前路椎间盘摘除减压植骨术于1955年由Smith和Robinson首先报道，以后迅速在各国得到推广应用。此术式是以颈椎前方摘除突出之椎间盘，并植入自体髂骨行椎体间融合，亦可植入TFC或BAK等椎体间融合器进行融合，以重建颈椎的稳定性。本手术方法主要适用于脊髓型颈椎病与神经根型颈椎病，此外还可用于治疗颈椎不稳症、颈椎骨折脱位与颈椎肿瘤等。本文主要介绍神经根型颈椎病。

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术前处理

[明确诊断]

1.病史：主要表现为上肢的疼痛与麻木，可有颈肩痛。

2.体格检查：上肢出现与脊神经根支配区一致的感觉、肌力与反射障碍，spurling征、Jackson试验和Eaton试验大多可以为阳性。

3.特殊检查：X线照片显示颈椎曲度改变、不稳、骨赘形成及钩椎关节增生，斜位片见椎间孔狭窄。

[鉴别诊断]

结核、肿瘤压迫神经根时可以出现相似症状，照片见椎体破坏有助于鉴别；胸廓出口综合征均有锁骨下动脉压迫症状，Adason试验阳性。

[手术指征]

神经根型颈椎病经非手术治疗3个月以上无效，有进行性肌萎缩及剧烈疼痛者；脊髓型颈椎病经非手术治疗无效或症状持续性加重特别是急性进行性加重，而受累节段少于3个者。

[方案选择]

根据术者习惯可选择直角凿法、U形凿法及环锯法，如植入TFC或BAK，可切开前纵韧带与纤维环后单纯摘除椎间盘髓核。

[术前准备]

1. 常规准备：三大常规、PT+KPTT、肝、肾功能、心电图、胸部平片检查，老年患者须查血糖与电解质。

2. 病人准备：术前6小时禁食禁饮，会阴部备皮。术前1周起练习向切开对侧推移气管与食管。

3. 医护人员准备：制定手术方案，与家属谈话签字，备全血400ml或浓缩红细胞2U。行TFC/BAK者进行相应器械准备，消毒备用。

4. 麻醉选择：局麻、颈丛麻醉或全麻。

5. 术前用药：术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg及适量抗生素。

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术中处理

[手术原则]

彻底减压、牢靠植骨。

[切口选择] 

可选择左侧或右侧横切口、胸锁乳突肌内缘斜形切口，长度和范围据病变平面而定。

[手术要点]

减压彻底而不损伤脊髓，植人骨块或融合器应将椎间隙撑开。

[注意事项]

1.手术时颈部自然后伸，不可过伸。

2.分离暴露时应慎防伤及喉返神经。

3.摘除椎间盘时凿刀不能过深，以免损伤脊髓，一般为2. 5cm左右。

4.操作范围不应超过两侧颈长肌内缘，以免损伤椎动脉。

5.术中C臂X线机透视定位明确病变椎间隙。

6. 植入骨块或TFC/BAK时应牢靠，以免脱出。

7.严格无菌操作，确切止血，置管引流。

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术后处理

1.体位可平卧或半坐卧位，术后第2 ~3天可在颈围保护下行走。

2.颈椎植骨融合后，须待骨块纤维连接或骨性连接后方可进行颈部屈伸及旋转运动。术后一般采用颈围保护6~8周直到植骨融合，以防脱落。

3.观察伤口引流，24 ~48小时拔除引流管。

4.术后合理使用抗生素，预防椎间隙感染或伤口感染。

5.严密观察呼吸，如有颈部胀闷不适或呼吸困难，应立即寻找原因，如为血肿压迫则手术清除血肿，如照片发现植骨块脱出则应手术重新植入。

6.术后第5~6天拆线。术后应在床旁常规放置气管切开包，以防意外发生。有条件者应进行心电监护及备气管插管设备与人工呼吸机。