颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是一种用于治疗包括椎间盘突出、关节退变、骨折在内的各种颈椎疾患的常用手术方式。对于颈椎脊髓前方压迫的疾病，ACDF可对椎间孔和椎管进行安全而可靠的神经减压。1958年Smith和Robinson首次报道了将颈椎前方入路技术应用于神经根型颈椎病的外科治疗，通过在椎间植入马蹄形髂骨块撑开椎间隙对神经根进行间接减压，获得了良好的治疗效果。此后，许多外科医生对该技术不断改进，结合椎管减压技术，使得该技术不断成熟稳定，是目前治疗颈椎病最为常用的外科技术。
本期精读，由兰州军区总医院李松凯主任、杨成伟教授对「颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术」进行详细讲解。
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1.完整而详细的病史询问，包括症状起因、发展、加重与缓解的方式及诊治经过，相关阳性及阴性伴随体征，完善疼痛及颈椎功能评分量表，如VAS、JOA评分等。特别是患者一般不会认为与颈椎病相关的一些症状，如：写字的变化，手指相关的精细运动变化，抓握的改变，行走或平衡的变化等；
2.既往有无颈椎手术史及其他系统疾病；
3.完整而彻底的神经肌肉体格检查（包括患侧和健侧肢体）；
4.颈椎的外形、四肢感觉（记录异常范围）、运动（四肢各个肌群肌力，上肢肌群作为重点）、反射、病理征等。对于畸形患者需评估颈椎序列及脊柱整体平衡；
5.特殊体征包括神经根紧张体征（Spurling征，臂丛神经牵拉试验，肩外展试验）和脊髓病体征（Rossolimo征、手指逃逸征、Hoffmann征，Babinski征，阵挛等）。
1.X线：站立位颈椎正侧位、双斜位和颈椎过伸过屈位片，骨折脱位患者禁做过伸过屈位片。脊柱畸形患者需完善脊柱全长X线片。
2.磁共振（MRI）：如条件许可，MRI为必备检查，可获得神经和软组织影像信息，明确压迫部位，评价是否存在脊髓软化或水肿。
3.CT：颈椎椎间盘CT平扫及三维重建可明确脊椎的形态和结构，了解是否存在椎间盘及韧带骨化。对于无法行MRI检查的患者，可通过脊髓造影下的CT检查评估神经和骨性结构。
▌术前讨论
1.诊断和手术适应证是否明确；
2.是否存在手术禁忌证；
3.可能影响手术安全的基础疾病是否已处理及相关专科会诊情况；
4.手术主要风险及术中可能出现的并发症（特别是脊髓损伤、椎动脉损伤、食管气管损伤等严重并发症）风险评估及防治措施；
5.术后可能出现的相关并发症及防范措施；
6.麻醉方式及麻醉风险评估情况。
1.术前需完善相关查体和必要的辅助检查，仔细阅片了解手术涉及的椎体特点和病变部位情况，设计合理减压范围，选择适当内固定器械。结合术前影像资料：
(1)测量病变椎间隙高度和邻近椎间隙高度；
(2)设计椎体内钉道并测量钉道长度；
(3)评估病变节段稳定性，测量颈椎曲度。
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2.体位管理：
(1)体位类型：
仰卧位，肩胛下垫高，适度增加颈部过伸。
(2)体位摆放要求：
患者仰卧于可透视手术床上，肩部垫软垫，枕后部垫环形海绵垫或凝胶垫以避免局部压迫。气管插管固定在手术侧对面的嘴角处。颈部置于过伸位（不稳定骨折患者应避免颈椎过伸，严重脊髓压迫患者术前需对过伸体位进行测试），头部中立或轻度转向手术对侧并固定。插管前完成电生理监测。如需髂骨取骨，同侧髋部下方垫高。根据手术节段和患者体型，可能需要将双肩用宽胶布向尾侧牵拉，以方便术中透视，但应避免过度牵拉导致臂丛神经损伤。
1.解剖路径：1955年Smith和Robinson首先描述了颈椎前方入路技术，1957年Southwick和Robinson对其进行了改良。从此该入路没有大的变化，只是随着手术经验进行了轻微改良。
(1)手术标记和切口：
该手术切口的解剖学标志如下：C3：舌骨；C4-C5：甲状软骨；C6：环状软骨。3个节段以内的操作一般选用横切口，4个节段或以上的操作选择纵切口。横切口轻微弯曲以适应皮肤皱褶。纵切口建议与胸锁乳突肌内缘平行且在其内侧大约1cm处（图1）。
(2)切开皮肤，分离颈阔肌表面的皮下组织暴露颈阔肌（图2）；
图2 分离皮下组织，使皮肤有足够的灵活性，以便进一步向上或向下游离软组织，充分的软组织剥离有助于放置牵开器械
(3)切开颈阔肌，暴露胸锁乳突肌内缘，提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间的联合筋膜并剪开，上下充分松解；
(4)触摸颈动脉鞘，使用钝头拉钩将颈动脉鞘和颈内脏鞘分别向两侧牵开；颈内脏鞘牵过中线及显露颈椎椎体前方和椎间盘前部。为获得更为广泛的暴露可牵拉或切断C6水平的肩胛舌骨肌（图3）；
图3 钝头拉钩向外侧牵开胸锁乳突肌和颈动脉，另一个钝头拉钩向内侧牵开气管和食管，可见右侧颈长肌暴露在颈椎前表面
(5)到达椎前后，手指钝性游离椎间筋膜和颈内脏鞘之间间隙，椎前筋膜可用脑膜剪剪开，深面即为椎体、前纵韧带、椎间盘及侧方的颈长肌。
2.左侧和右侧入路的比较：
(1)目前没有证据表明左侧或右侧入路有更好的预后或更低的并发症发生率。一般认为左侧入路损伤喉返神经几率较低，而右侧入路更适合右利手的医生，且可以避开胸导管，损伤食道风险较低；
(2)两种入路没有根本性区别，左右侧选择取决于医生习惯。如患者既往有颈部手术史，且评估声带功能正常，应选择对侧入路；如既往手术侧声带功能异常，为保护健侧声带功能，应选择同侧入路。
▌手术步骤
1.确定手术节段：
颈前路暴露完成后，使用定位针置入椎间隙上方或下方的椎体后透视来定位手术节段。不建议用定位针穿刺椎间盘来定位手术节段，因为穿刺会导致椎间盘医源性损伤从而加速退变。
2.放置牵开器：
确定手术节段后，由内向外钝性分离两侧颈长肌至钩突水平，使用双极电凝止血，分离头尾至邻近椎体中部。将自动牵开器或拉钩的叶片放在颈长肌深部，并进行撑开（图4）。对于多节段手术，每完成一个椎间盘切除，取出牵开器重新安放。
图4 分离颈长肌至钩突水平，放置牵开器。注意将叶片放置于颈长肌的深面，避免损伤交感链
3.椎间隙减压：
充分暴露椎体和椎间盘后，咬骨钳咬除椎体前方骨赘。在拟切除的椎间盘上下椎体中线处置入Caspar螺钉。Caspar撑开器轻微撑开椎间隙。尖刀片切开椎间盘，刮匙刮除椎间盘。椎板咬骨钳或高速磨钻去除头侧椎体前方唇样部分，可为后方结构的暴露和操作提供更好的视野。完全去除椎间盘及软骨终板，高速磨钻或1mm~2mm椎板咬骨钳去除椎体后方骨赘，暴露后纵韧带。高速磨钻对钩突内侧进行打磨，小刮匙或1mm~2mm椎板咬骨钳咬除残余骨赘，紧贴钩突进入椎间孔，进行椎间孔减压。
4.去除或切开后纵韧带：
识别后纵韧带间裂缝，神经探钩从裂缝进入，分离后纵韧带和硬膜囊之间间隙。使用1mm~2mm椎板咬骨钳沿椎间隙上下边缘从中间向两侧咬除后纵韧带。如后纵韧带增厚或椎板咬骨钳咬除困难，可使用带槽的神经探钩从后纵韧带裂缝插入，旋转90°并提起后纵韧带，使用尖刀沿探钩槽切断后纵韧带后，暴露硬膜囊腹侧。
5.植入椎间融合器或髂骨块：
轻微撑开椎间隙，选用合适大小的试模轻轻锤入椎间隙，紧密匹配即可确定融合器型号或植骨块大小。植入融合器或植骨块，植入物最佳位置是较椎体表面深2mm，去除Caspar撑开器和螺钉。
6.颈椎前方钛板内固定：
植入融合器后，去除Caspar螺钉，安放前路钛板。预弯钛板后平放椎体前方正中。在满足上下椎体螺钉固定的基础上，选择最短的钛板以避免影响邻近节段。螺钉一般内斜成角，避免损伤神经根和椎动脉。
图5 C2/3节段融合器植入钛板固定后术中影像，可见病变椎间隙已被融合器撑开，螺钉紧靠病变椎间隙的上下终板置入，避免钛板过长而影像邻近椎间隙
7.关闭切口：
彻底止血后，椎体前方放置软引流，颈阔肌上方的筋膜用可吸收线间断缝合，皮肤用可吸收缝线连续皮内缝合。
1.拔管后：
常规完成颈椎正侧位X线、评估内固定位置、颈椎曲度等。必要时可完善三维CT及MRI，了解神经减压情况。
2.术后3个月、6个月、12个月、24个月：
分别完成颈椎正侧位、过伸过屈位X线、三维CT，评估内固定位置、颈椎曲度、节段稳定性以及手术节段融合情况。必要时行MRI检查，了解神经减压情况。
▌术后功能康复
1.术后即刻开始指导患者在床上进行四肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓；
2.术后即刻开始指导患者进行肺功能锻炼，预防坠积性肺炎；
3.术后可将床头抬高，术后24小时指导患者在颈围保护下床上坐起，如患者无明显肌力障碍，可在颈围保护下尽早下地活动；
4.单节段ACDF患者术后佩戴软颈围2周~3周，多节段ACDF患者术后佩戴硬质颈围6周~8周；
5.术后饮食：术后由流质饮食开始，根据患者耐受程度，逐步调整为正常饮食；
6.合并脊髓损伤患者，尽早转康复中心进行专业化康复治疗及高压氧治疗。
