一、前路颈椎间盘切除椎间融合术下颈椎是指第3～7颈椎节段。手术入路主要包括颈前入路和颈后入路2种，有时亦需前、后路联合手术。1955年，Robinson和Smith[1]最早报道了8例接受前路间盘切除融合术的患者。该研究入路并非原创，而是将食管手术的标准入路应用于颈椎，在此基础之上发展而来。随后，Southwick和Robinson[2]详细描述了前路间盘切除融合术的基本方法，一直沿用至今。 颈椎间盘切除椎间融合术最早于20世纪50年代被提出。虽然Robinson和Smith[1]于1955年报道了前路间盘切除融合术式，但是并未尝试移除压迫神经的结构。他们自髂嵴取马蹄铁形骨移植至椎间隙用于融合，植骨后椎间隙高度恢复，神经根得到间接减压。当时学术界普遍认为，稳定责任间隙后，既有的骨赘会逐渐缩小。Bailey-Bagley减压术最早被用于肿瘤的治疗，与Robinson-Smith术式类似，该术式也未对神经结构进行直接减压。由于肿瘤椎体被切除的范围更广，于是他们选择更大块的髂嵴骨贴附移植于切除空隙内。近年来，Bailey-Bagley减压术并不仅仅被用于治疗单节段病变，而是取其贴附移植整块骨的概念，发展为椎体次全切除后的植骨技术。1958年，Cloward[3]提出了直接神经减压技术，即使用钻头在责任间隙圆形开窗，移除部分间盘及其上、下椎体。该技术强调在直视状态下移除压迫神经的组织，移除后使用圆形髂嵴骨块植入开窗部分，骨块头、尾两端为皮质骨，中央为松质骨。 经典的颈椎间盘切除椎间融合术治疗效果显著，到目前为止仍然是大部分颈椎退行性疾病的首选治疗方法之一。随着科学技术的创新与发展，手术技术在很多方面也得了到改良，包括椎间隙牵开方法、移植物种类、移植方法以及术后管理等[4-5]。 颈前入路手术操作简单，可直接暴露C3～T1椎体和椎间盘。适应证：①颈椎间盘突出症；②单节段或多节段的颈椎管狭窄压迫脊髓或神经根；③病灶位于间盘水平的单节段孤立型或双节段节段型颈后纵韧带骨化症。相对禁忌证：①明显的广泛颈椎管狭窄；②多节段连续型颈后纵韧带骨化症。 (1)术前准备：为了手术的安全，并进一步减轻患者的痛苦，原则上选择全身麻醉。在插管过程中，避免颈部过度后伸，因为全身麻醉后肌肉失去了自动保护功能，过度的活动可能会造成脊髓或神经根的永久损伤。术前没有必要进行推拉喉结的练习。患者取仰卧位，头部轻度后伸，并保持中立位或向手术入路侧的对侧稍稍旋转。头部完成固定后，双肩使用宽胶带向尾侧牵拉。 为了手术部位的美观，多采用颈前横切口。视术者手术习惯，入路可选择左、右任何一侧，一般以左侧入路为主。这是因为左侧喉返神经上行于气管、食管沟内，走行垂直，易于保护，可有效降低喉返神经损伤的风险；而右侧喉返神经分出后环绕锁骨下动脉，在颈部下段自外下方走行至内上方，在手术显露过程中易受牵拉，更易损伤。一般而言，舌骨水平的切口可显露C3，甲状软骨水平切口可显露C4～C5，环状软骨水平切口可显露C6。单节段手术切口长度约为3 cm。 (2)手术过程：轻提颈阔肌，并用组织剪横向切开颈阔肌，沿颈阔肌深面分离颈阔肌与深层组织，使用双极电凝止血。辨识胸锁乳突肌前缘，沿胸锁乳突肌前缘切开深筋膜。触探颈动脉搏动，在甲状腺外侧和颈动脉鞘内侧之间，用手指沿间隙探入，可触及椎体前缘。顺手指放入钝头拉钩，并将气管、食管及甲状腺向内侧牵开，注意拉钩前端始终紧贴椎体。甲状腺上、下动脉可能会限制显露范围，必要时可将其结扎。使用夹持的球形纱布(“花生米”纱布)，在中线区域从椎体上剥离椎前筋膜。骨膜下向外侧剥离颈长肌，到达钩椎关节水平，但不应超过横突，充分显露椎体的前方，注意颈长肌的剥离和止血操作应在其内侧和深方进行，以免损伤其表面的交感神经。使用枪刺状针头插入手术间隙，透视侧位X线，确认间隙正确。将自动拉钩钩齿置于双侧颈长肌深方，组合并牵开自动拉钩，暴露椎体和椎间隙。 在间盘上、下椎体钻入撑开针，撑开针尽量置于中线，避开钛合金板固定螺钉的位置。连接椎间隙撑开器，适当撑开椎间隙。视术者需要，选用头戴式或落地式手术放大镜，常规使用头戴式放大镜和头灯辅助手术。使用15号刀片自双侧钩椎关节内缘，矩形切开纤维环。使用髓核钳切除椎间盘物质，并用刮匙清除残余软骨终板。侧方暴露至两侧钩突，该结构形状为尾侧椎体终板两侧向头端翘起，以此为界限可避免损伤钩椎关节外侧的椎动脉。用微型磨钻或超声骨刀切除上、下软骨终板，保留骨性终板。头侧椎体下终板为弧形，适当切除头侧椎体的前唇，使其与椎体中部骨性终板平齐，形成平整的植骨面，以获得更好的减压视野。小心切除后方剩余的椎间盘，显露后纵韧带。使用磨钻切除椎体后缘骨赘。若需椎间孔减压，使用椎板咬骨钳或磨钻切除钩椎关节部分骨质。若发现后纵韧带破损，则自破损处扩大并探查椎管内的间盘组织。若突出的椎间盘未突破后纵韧带，可选择保留后纵韧带。切除后纵韧带时，首先使用钝性剥离子穿透后纵韧带并向前提起，然后使用1 mm椎板咬骨钳打开硬膜外间隙，小心操作避免损伤硬膜。完整的减压范围是，两侧至钩突，上、下方切除所有软骨终板，保留骨性终板，并且使两终板平行。减压完成后，应可见波动的硬膜突进减压的部位。 选择适当的珊瑚人工骨块或椎间融合器试模置入间隙，放松撑开器，确定试模松紧适合。一般而言，松紧度以撑开时试模置入有阻力，放松撑开器后试模难以取出为宜。酌情探查椎间孔确认减压确切，因为过度的撑开有时会造成减压完成的假象。透视确定试模大小、位置良好后，取出试模，置入珊瑚人工骨或椎间融合器，放松并取出撑开器，确保使上、下椎体夹紧珊瑚人工骨或椎间融合器。 选择合适的钛合金板，钛合金板长度以距离固定端椎体两侧间盘>5 mm为宜，以避免损伤相邻间盘。适当塑形钛合金板后，贴附于椎体前方，临时固定，正、侧位X线透视确定位置满意。先于对角位置钻孔并置入2枚螺钉，然后再置入其余2枚螺钉。拧紧所有螺钉，锁定。透视确认内固定物位置可靠。放置负压引流后缝合伤口。 (3)术后处理：术后佩戴费城颈托，固定1周，鼓励患者尽早摘除颈托。手术第2天下地开始功能锻炼。 患者，男，49岁。双下肢无力、麻木2年，行走不稳1年。入院时体格检查：颈部活动无疼痛，活动范围大致正常。手指10 s屈伸试验：右手15次，左手12次；双手中指感觉减退，左肱三头肌、左手骨间肌肌力Ⅳ、Ⅴ级。双侧Hoffmann征阳性，双侧Babinski征阳性。JOA评分为8分。X线示C4/5、C5/6椎间隙狭窄，骨赘增生。脊髓造影CT，MR示C4/5、C5/6椎间隙狭窄，脊髓受压变形，以C5/6节段最为显著。因此考虑患者症状来源于C5/6节段病变。按标准手术方法进行了C5/6颈前路间盘切除椎间融合术，术后患者症状明显缓解，JOA评分为14分。术后1周摘除颈托，基本恢复正常生活(图1)。 二、前路颈椎椎体次全切除融合术20世纪50年代，Bailey和Bagley采用颈椎椎体次全切除和植骨融合治疗颈椎肿瘤，但并未进行椎管减压。随后，该技术与椎管减压技术结合，用于治疗无法经椎间隙处理的压迫病灶和颈椎外伤。 适应证：①颈椎骨折或脱位；②颈后纵韧带骨化症；③大块颈椎间盘突出，经椎间隙无法彻底减压；④颈椎畸形。相对禁忌证：严重骨质疏松患者，应警惕术后后凸畸形和移植物塌陷。 (1)术前准备：全身麻醉后，气管插管。患者取仰卧位，头部轻度后伸，保持中立位或向手术入路侧的对侧稍稍旋转。头部完成固定后，双肩使用宽胶带向尾侧牵拉。手术入路同颈前路间盘切除椎间融合术。注意该手术暴露范围更大，一般单椎体切除切口长度为4～5 cm，制作入路时应考虑到这一点。 (2)手术过程：在病灶椎体的上、下椎体安放撑开器，切除病灶椎体上、下的椎间盘。手术放大镜下，使用咬骨钳切除大部分病灶椎体至椎体后方皮质骨，使用磨钻、刮匙或椎板咬骨钳小心切除薄层皮质骨。如果有需要的话，使用椎板咬骨钳去除侧隐窝骨质至椎弓根。后纵韧带骨化症需要去除后纵韧带，但硬膜可能与骨化的后纵韧带粘连，可尝试使用刮匙将二者分离。分离困难时，可使用金刚砂磨钻削薄骨化灶，切除骨化灶边缘的后纵韧带，使骨化灶“漂浮”，达到减压的目的。减压完成后，可见波动的硬脊膜膨起。 修整椎间隙上、下终板，使其平坦且相互平行，注意保留骨性终板。撑开椎间隙，测量高度，修建合适长度的自体骨或钛网椎间融合器，以病灶椎体的松质骨填充钛网并置入椎间隙。可稍微过度撑开以顺利放入内置物。取出撑开器，确认内置物与椎体嵌合紧密。透视确认内置物位置良好。 选择合适的钛合金板置入。透视确定内固定物位置可靠。放置负压引流后缝合伤口。 (3)术后处理：术后佩戴费城颈托，固定1周，鼓励患者尽早摘除颈托。手术第2天下地开始功能锻炼。 患者，男，62岁。反复颈痛伴右上肢麻木，双下肢行走不稳8个月。入院体格检查：颈部活动疼痛，活动范围轻度受限。手指10 s屈伸试验：右手10次，左手15次。右上肢和右手手指感觉减退，双上肢肌力均为Ⅴ级。双侧Hoffman征阳性，双侧Babinski征阳性。JOA评分为9分。X线，CT，MR示C3～C5节段后纵韧带骨化，脊髓受压变形。按标准手术方法进行颈前路C4椎体次全切除、钛网置入、钛板内固定术式，术后患者症状明显缓解，JOA评分为13分。术后1周摘除颈托(图2)。 ▲图1 患者，男，49岁，前路颈椎间盘切除椎间融合术 A，B术前颈椎的正、侧位X线 C～E CTM示C4/5，C5/6椎间隙狭窄，脊髓受压变形 F～H MR示C4/5，C5/6椎间隙狭窄，脊髓受压变形 I，J临床确定C5/6为责任节段，行颈前路C5/6间盘切除椎间融合术，术后颈的椎正、侧位X线 ▲图2 患者，男，62岁，颈前路椎体次全切除融合术 A，B术前颈椎正、侧位X线示C3/4椎间隙狭窄，后纵韧带骨化 C～E CT示C3/4，C4/5后纵韧带骨化，椎管狭窄 F～H MR示C3/4，C4/5椎管狭窄，脊髓受压变形 I，J行颈前路C4椎体次全切除、钛网置入、钛板内固定术式，术后颈椎正、侧位X线 参 考 文 献（略） |
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