【综述新动态】颈椎前路和后路手术的并发症（三）

本期综述将为大家带来四期连载，本文为第三期，本次将继续介绍前路手术暴露的相关并发症，并详述前路手术的并发症。

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脊椎和颈动脉损伤

脊椎动脉损伤发生率为0.3%-0.5%。钩突位于椎管外侧缘，应明确其位置。钩椎关节内侧提示可扩展到外侧行剥离或钻孔，但退行性病变的病例中边缘可能被骨赘遮蔽。腹侧减压不应超过18-20mm。钩椎关节、神经根管、外侧椎间盘突出和椎体后外侧行减压术都可损伤椎动脉，应小心施行手术。损伤通常发生于C7横突孔前侧手术或C3-C6外侧减压术。颈长肌及钩椎关节的小心确认对于中线剥离是至关重要的。若侧支循环充分，一些患者可能会维持无症状状态，而其他患者会出现破坏性椎基底动脉缺血或致命性出血，以及血管栓塞并发症。 

 

颈动脉损伤的可能原因为手术剥离不当和过度牵引。颈动脉长期受压可致血栓形成或动脉源性脑缺血。去除斑块的操作会造成颅内血栓和中风。多普勒超声检查显示安置牵引器后，横断面减小了14%，手术结束时达到了30%。在这些病例中，可考虑行术前颈动脉干预治疗。 

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气管损伤

气管损伤通常危及生命，气管损伤后食管会突入到气管腔，造成急性窒息。可能原因是气管插管损伤或直接手术创伤。其他后遗症还包括纵隔炎、脓毒症和张力性气胸，也可能形成气管狭窄、食管气管瘘和手术气肿。纵向撕裂引起狭窄的可能性较小，可直接修复，而另一些则需施行胸锁乳突肌瓣覆盖。         

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其他损伤

胸导管损伤可发生于左侧入路的颈椎手术。锁骨下静脉的尾端可观测到胸导管，应做好保护措施。因乳糜漏和乳糜瘘所致损伤常表现为皮肤红肿和水肿。慢性乳糜损失可致液体、电解质和蛋白质消耗、代谢紊乱、外周淋巴细胞病变和免疫力下降。患者可能出现进行性肌无力、脱水和外周水肿。

 

颈交感神经链损伤和同侧Horner综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂、无汗症）较罕见（4.2%）。颈交感神经链存在于颈动脉鞘和颈长肌之间，颈部中侧入路时应进行保护。颈长肌外侧剥离引起的收缩均会造成损伤。前路手术并发症中咽瘘较为罕见（＜0.1%），诱发原因为使用钻孔进行减压剥离和颈椎前路固定术时出现穿孔。 

前路手术

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脊髓和神经根损伤

减压手术中脊髓损伤较罕见，但有引起明显狭窄的风险。采用咬骨钳或钻孔进行骨赘切除时通常会导致此损伤。此并发症常出现于术后。细致止血、充足的照明和可视化、丰富经验和合理的技术是避免此并发症的重要因素。椎间盘切除术后植入移植骨也可引起脊髓损伤。确保植入物大小、塑型和叩击合适，放置于恰当的深度和高度，可预防植骨挤压。应用体感和运动诱发电位电生理监测，是有效的，尤其适用于脊髓挫伤或严重狭窄的高危患者。术前应知悉患者基线，以便进行对比。   

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椎体切除术

椎体切除术相关的总体发病率为11%–27%，常见术后吞咽困难、血肿和喉返神经麻痹。尽管并发症发生率较高，但死亡率低（0.1%）。与椎间盘切除术不同，椎体切除术中出现植入物移位、支撑植骨块脱出、感染以及因前椎体不稳定致假关节的风险更高。其它并发症包括植入物移动、榫眼穿透、畸形矫正不足、内固定失败和神经功能障碍。晚期并发症包括植入物断裂、塌陷或下沉以及骨不连。

 

植入物脱出大多发生于术后不久(24小时内)。植入物移位发生率随着融合节段的增加而明显增加，据报道，比值比为1.65。此项研究中，16名患者中14名的移位大多发生于C6段，同时延伸至C7，其中5例接受了翻修手术。植入物脱出常见原因是骨质疏松以及颈胸段植入物和终板交界面压力增加；颈椎前凸转变为胸椎后凸会增加植入物受挤压风险。如果后部结构缺损，如椎板切除术后支撑植入物受压和剪切载荷增加，骨折、下沉和移位的风险将会增加。双平面或多平面截骨术和后部结构缺损应另行后路固定融合术，以增强其力学结构。以Halo-vest进行额外固定，在理论上可提高结构强度，降低融合器脱出的机率，尤其是在长期融合术中。局部脱出需进行密切观察，而整体脱出时，存在因纵隔感染致食管受刺激或穿透的风险，应另行手术治疗。后路固定融合翻修手术应在前侧多段融合塌陷或植入物下沉处进行，骨质疏松患者尤其要注意。植入物塌陷伴踝关节穿透表现为植入物高度下降和终板穿透。这可能导致脊柱后凸、结构不完整性和矢状面失衡引起的肌肉痉挛。如果脊髓压向后凸畸形尖部，那么甚至可能导致神经损伤。选择行单个或相邻两节段减压、同时无明显骨质疏松或畸形矫正需求的患者，有助于预防这些灾难性并发症。      

 

前路钢板固定可减小切除部位移位，并提高结构稳定性。然而，旋转中心将会移位到颈椎前表面的钢板固定位。植入物下沉会使所有压迫性负荷转移到椎板，从而导致缺损。失败部位通常发生于结构交界处较低部位，导致钢板和支撑杆植入物脱出。这些病例因钢板自身强度并不够，也需额外进行后侧支撑。植入物下沉后，动态钢板理论上可使植入物和终板维持接触，这促进了植入物因受压载荷得到融合的机率。但可能发生后凸畸形。因螺钉和钢板之间运动角度失灵，引起动态钢板（16%）与静态钢板（5%）骨不连发生率较高的报告结果仍存在争议。   

 

前路手术中植入物移位和下沉是手术难题。良好的病人选择和手术技术是预防所必须的。年轻患者骨质健全，肾功能正常、未接受过类固醇治疗，通常为首选。植入物的良好准备，获取平行融合床，并以一定压力将皮质骨植入物置入是保证最大融合稳定性的重要步骤。双平面或多平面截骨术破坏了前侧脊柱支撑，应辅以后路固定术。 

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后纵韧带骨化症(OPLL)

OPLL手术中，据报道，术后四肢瘫痪的发病率为2%–10% ，神经根损伤的发病率为 5%–17% （通常累及C5）。前路手术入路可直接去除骨化韧带，但因技术困难，以及存在硬膜撕裂、硬膜外静脉出血和脊髓损伤风险，通常不建议采用。选择前路途径时，因通常附着于硬脑膜，如果浮动脊髓足够，通常会单独保留前路骨化病灶。随着OPLL向椎间盘段外侧扩散，应加大外侧减压。如果于钩突外侧进行检查，也可能损伤椎动脉。       

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邻近节段退变(ASD)

超过15%行前路椎间盘切除融合术的患者和9%行后路手术的患者发生了邻近节段退变。一项为期21年针对374名患者409次治疗过程的随访研究表明，第5年出现ASD症状的患病率为13.6%，第10年为25.6%。此项研究显示每年每名患者诱发邻近节段相关疾病的风险为3%。非融合手术发生ASD的可能性低。如果将钢板放置于邻近颅脑5mm的间盘节段内，诱发ASD的可能性会增加，应避免。              

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假关节形成

假关节形成的发病率为0%~50%。风险因素包括吸烟、骨质疏松、融合节段增加、手术技术欠佳、使用包括苯妥英钠和非甾体类抗炎药（有些因降低成骨细胞活性至少停用10周）在内的抗代谢药物、胶原疾病以及融合部位。骨替代品如骨形态发生蛋白（BMP）常用于提高融合率。而BMP相关的严重并发症包括20.8-75%的患者出现的异位骨化，多发于椎管或椎间孔附近，以及82%的患者发生的椎体骨质溶解。其它并发症包括气道大量水肿，伤口积液流脓、血肿形成、炎症增加引起的神经根型颈椎病。一般情况下，应谨慎使用BMP。外科医生应避免用药过量，且不应放置BMP于敏感区域，如食管后侧。   

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颈椎间盘置换术

颈椎间盘置换术的价值仍有争议。据报道，最近一项以5年术后随访进行的随机对照试验表明，颈椎间盘置换术与前路颈椎间盘切除和融合术相比，邻近节段退变发生率和需二次手术治疗的发生率更低，客观疗效评分更高。融合和椎间盘置换术的一般并发症是相似的。置换术相关的特殊并发症包括假体错位和移位、下沉和异位骨化。详细的病人选择对于提高成功率十分重要。椎间盘置换术一般建议涵盖C3–C7，单个或相邻两个节段的病变，更多是针对神经根型颈椎病，也应避免慢性脊髓病。骨质疏松症患者不应施行置换术，因为只有骨质良好才能装置假肢。小关节退变和椎体塌陷严重的患者不应接受置换术。从技术上讲，植入物大小应近乎完美，平行穿针放置，并给予神经结构的足够减压。 

由MediCool医库软件 王露黔 编译

原文来自 Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery 

Asian Spine J 2016;10(2):385-400

精彩回顾：

颈椎前路和后路手术的并发症（一）

颈椎前路和后路手术的并发症（二）