【A4】穿刺技巧——颈椎间盘不同节段

一、穿刺要点

1．指腹将血管鞘推向外。

2．透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入。

3．中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面。

4．穿刺成功后侧位透视，针尖距椎体后缘0.5~1.0cm左右。

二、穿刺注意

1、需在 C ﹣臂监视下进行，以确保穿刺入路和进针深度的准确性，防止过深刺激窦椎神经引起脊髓缺血，甚至针头直接损伤脊髓

2、穿刺针进入相应椎间盘后摆动的范围

●穿刺针进入相应椎间盘后，以纤维环进针点为支点，穿刺针尾可在冠状面上左右摆动的范围

三、解剖结构特性

1、颈椎前路

.c4椎体水平以下颈动脉鞘和脏器鞘之间不存在天然间隙，为使二鞘之间产生可供穿刺的间隙需借助手法分离。

．椎前筋膜浅、深两层之间容易分离。在脏器鞘完整情况下，向内侧推移气管时，食管随气管一同活动，脏器鞘相对于颈椎的活动主要发生在椎前筋膜浅、深层之间。

颈动脉鞘主要由椎前筋膜向两侧移行而成，受椎前筋膜的限制加之颈动脉本身的张力使其向内外的活动度受到明显限制。

2、颈2/3椎间盘的毗邻关系

颈2/3椎间盘水平：颈动脉鞘内侧毗邻咽和舌骨．面动脉和舌动脉从颈外动脉起始后水平向内

．颈2/3钩突关节较长，几

乎占据颈2/3椎体的外侧

面。

3、颈3/4﹣颈7／胸1椎间盘的毗邻关系

．甲状腺侧叶上极通常平对颈5椎体上缘，偶达颈4/5椎间盘水平

.其下极达颈7椎体下缘或颈7／胸1椎间盘水平。

4、胸导管

胸导管末段沿食管左缘上升

在颈根部约平第7颈椎体高度向左呈弓状跨过胸膜顶，形成胸导管弓注入静脉角．其前方为颈动脉鞘，后方有椎动、静脉、膈神经和锁骨下动脉。

颈7胸1的椎间盘穿刺时，以右侧入路为宜可以避免食道损伤，防止胸导管损伤。

5、食管

·食管起自咽下缘，相当颈6椎体下缘

．少数沿椎体正前方下行外，大多数都在椎体的左前方下行.

6、颈长肌

．颈长肌位于脊柱颈部和上三位胸椎体前外侧，向上延伸到寰椎前结节，向下达胸3椎体前外侧，几乎覆盖椎体的前外侧1/3

．可见营养血管丰富

7.颈交感干

颈交感干在颈动脉鞘的后方，尽量减少对颈动脉鞘的牵拉，防止因迷走神经或颈动脉窦兴奋引起的心血管反应

.每个椎间隙注入的局麻药不宜过多，利多卡因不要超过1ml，会影响到颈感干引起生命体征及喉返神经导致声音嘶哑

四、穿刺路径手术技巧

1、颈2/3和颈3/4椎间盘穿刺要点

由于颈2、3椎间盘前方毗邻体积较大的咽腔.前外侧结构复杂，在颈动脉鞘和咽腔之间有横行走向的舌动脉、面动脉及舌骨大角.因此这一间隙的穿刺有一定的困难

.如果勉强进行穿刺，有可能损伤面动脉和舌动脉或刺入咽腔或经过血供丰富的颈长肌进入椎间盘内

.导致术中术后出血从而产生严重的后果如呼吸困难等。

颈3/4椎间盘水平颈动脉鞘与甲状软骨上角毗邻，二者存在由疏松结缔组织相隔的间隙。

.轻轻用左手食指向外推移颈动脉鞘，中指向对侧推移甲状软骨上角，此间隙明显增宽。

．临床上往往只需要轻轻向对侧推移甲状软骨上角，在颈动脉内侧进针，就可顺利地进入椎间盘内。

2、颈5/6和颈4/5椎间盘穿刺要点

．颈椎间盘突出最多发生在颈5/6，其次颈4/5和颈6/7

．这三个椎间隙水平，颈总动脉与甲状腺侧叶外缘毗邻，由于甲状腺侧叶的特殊解剖特点，使得在颈4/5颈6/7椎间盘水平，甲状腺与颈总动脉在自然状态下，与外力推移状态相对应）存在明显的间隙可供穿刺。

．在颈5/6椎间盘水平，尽管二者有一定程度的重叠，但颈总动脉与甲状腺之间是由疏松结缔组织相连，稍加外力则可把颈总动脉和甲状腺向两侧推开，能找到一个潜在的间隙供穿刺进针，避免经由甲状腺入路

．甲状腺是一个血供丰富的实质性器官，经此穿刺难免造成术中、术后出血，产生早晚期严重的并发症。

3、颈7胸1椎间盘穿刺要点

．此水平左右两侧颈总动脉与气管或甲状腺之间的间隙较大，穿刺进针比较容易，

.左侧入路应非常慎重

．此平面左侧有胸导管横过，其行经不很恒定.左侧入路可能损伤胸导管，导致淋巴液渗漏。

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