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一 引言 指深屈肌(flexor digitorumprofundus, FDP)腱从远端附着点断裂通常称为球衣指。这种损伤最常见于从事身体接触性运动(例如美式橄榄球或英式橄榄球)的运动员，无名指是最常见的损伤部位，占损伤的近75%。现实中往往忽视这种损伤，并将其误诊为手指“夹”伤或手指扭伤，但与这些轻微损伤相比，球衣指需要更加紧急的处理。 二 解剖学 球衣指损伤相关的手指解剖：FDP腱沿着手掌和手指的掌侧走行，在远端穿过指浅屈肌(flexor digitorumsuperficialis, FDS)腱的裂隙，止于远节指骨的基底。FDP负责远端指间关节的屈曲，在止点处最为薄弱。 腱纽帮助固定FDS及FDP，并带有小穿通支血管及神经。FDP通过长腱纽和短腱纽获得血供，长腱纽和短腱纽的血供来自于手指动脉分支。肌腱断裂后回缩越多，血供就越可能受到破坏，从而增加并发症的风险。 三 损伤机制 球衣指发生在屈曲的DIP关节突然用力过度伸展时，这种动作导致FDP腱在其远节指骨止点处断裂。美式橄榄球或英式橄榄球运动中，阻截球员常在伸手屈指抓住对方球衣的时候，因对方挣脱致使手指突然伸展而受伤，这就是球衣指名字的由来。肌腱损伤可合并或不合并远节指骨的撕脱性骨折。 四 症状及检查表现 存在球衣指的运动员通常表现为DIP关节及远节指骨掌面急性疼痛及肿胀。检查可能发现从远节指骨沿指屈肌腱向近端延伸的疼痛。手指压痛最严重处可能是回缩的撕脱肌腱残端。球衣指具有诊断意义的表现是不能主动屈曲DIP关节。 五 损伤分类 根据Leddy和Packer，Smith，AI―Qattan等学者报道可分为五型：
六 诊断性影像学检查 应拍摄前后位、侧位及斜位X线片，以排除撕脱性骨折及关节损伤。X线摄影可能显示在远节指骨基底的撕脱性骨折(Ⅱ-V型损伤)。诊断依然不明或者回缩肌腱位置不清时，应行磁共振成像(MRI)检查。MRI也有助于评估无慢性损伤。 七 治疗 治疗FDP的撕脱伤，采用了多种外科技术，包括： (1)抽出钢丝肌腱止点重建法， (2)带线锚钉止点重建法， (3)微型螺钉固定法。 (4)微型钢板固定法， (5)掌板辅助修复止点重建法， (6)克氏针固定法等等（图7），目前治疗 I、Ⅱ型损伤常用术式为骨锚重建法和抽出钢丝法。Ⅲ型损伤可采用微型螺钉，或钢板内固定，或用克氏针 、钢丝内固定。Ⅳ型损伤少见，可采用螺钉固定骨块后，再用抽出钢丝法将肌腱固定。 现将常用的几种手术方式介绍如下： 1. Bunnell 最早对纽扣法进行了描述，在临床上广泛用于肌腱与骨界面之间的止点重建，用纽扣法完成对肌腱止点重建的技术，用不锈钢丝横向穿过肌腱，穿过末节指骨骨洞，固定在甲板背侧。随着不同缝合方法和材料的出现，此技术得到了改进，后又将不锈钢丝改为缝线，缝线穿过末节指骨骨洞，系在甲板背侧的纽扣上。这种修复方法具有水肿、疼痛、甲上皮坏死，缝线断裂或松弛，感染、甲板畸形等一系列并发症（如图8,9,10）。
2、骨锚在临床上广泛应用，其优点是不需外部缝线固定且增大了修复强度。没有外部的缝线，减少感染的风险，降低甲板畸形等并发症。体 外生物力学研究表明，骨锚在肌腱-骨修复方面优于纽扣缝合技术，可用于 FDP 止点重建。然而，通常对负荷耐受最差的是缝线-肌腱界面，可导致缝线断裂或骨锚从末节指骨脱出（图11）。
3. 用微型螺钉将带有骨块的屈肌腱固定于末节指骨重建 FDP 止点，位置满意，固定牢靠，术后可早期主动功能练习（图12）。
4. 使用塑形的微型钛板和螺钉固定撕脱骨折达到屈指深肌腱止点重建的目的（图13）。
5. Al-Qattan MM等学者提出应用远侧指间关节(DIPJ)掌板(VP)修复指深屈肌腱Ⅰ区损伤的方法，解剖学实验及临床应用患者满意率高且方法简单，能承受早期活动运动的压力，在运动范围方面具有良好的临床效果，不引起DIPJ的掌侧不稳或屈曲挛缩（图14）。
6. 加压克氏针阻挡技术治疗指深屈肌腱撕脱骨折手术方法：取指侧中线直切口，保护指神经背侧支。显露腱鞘，将回缩的指深屈肌腱连同撕脱骨折片一同引导至止点，注意保护二者连续性，避免骨质遗留在腱鞘内。显露并新鲜化骨断面。将粉碎的骨质先行复位，最后复位连于指深屈肌腱的骨折片。复位满意后，先用一枚克氏针固定远指间关节，随后用另一枚克氏针于掌侧自中节指骨头紧贴骨片经指深屈肌腱斜行穿透中节指骨头双侧骨皮质。两枚克氏针尾靠拢，在指端远侧l cm处将其中一枚克氏针向另一枚克氏针折弯90。，针端制成钩，将两针针尾钩锁牢固，使其能够在适当位置和压力下维系骨片的复位。问断缝合修复关节囊及掌板。末节指骨基底掌侧撕脱骨折可呈粉碎性，则以Bunnell抽出钢丝法减张(图15)。
参考文献： [1] Carruthers KH, Skie M, Jain M. Jam Injuries of the Finger: Diagnosis and Management of Injuries to the Interphalangeal Joints Across Multiple Sports and Levels of Experience. Sports Health. 2016;8(5):469-478. 】 [2] Bai R-J, Zhang H-B, Zhan H-L, et al. Sports Injury-Related Fingers and Thumb Deformity Due to Tendon or Ligament Rupture. Chinese Medical Journal. 2018;131(9):1051-1058. [3] KANG, N.;MARSH, D.;DEWAR, D..The Morbidity of the -over-Nail Technique for Zone 1 Flexor Tendon Repairs. Should we still be using this Technique?[J].The Journal of Hand Surgery.2008,Vol.33(No.5)：566-570. [4] A. S. C. Bidwai;L. Feldberg.THE -OVER-NAIL TECHNIQUE FOR ZONE I FLEXOR TENDON INJURIES[J].Hand Surgery.2012,Vol.17(No.3)：365. [5] 苗普达，阚世廉，宫可同，殷中罡，张建兵，鲁毅军.指深屈肌腱Ⅰ区闭合性断裂的手术治疗[J].中华手外科杂志.2013,(1)：15-17. [6] Bachoura A, Ferikes AJ, Lubahn JD. A review of mallet finger and jersey finger injuries in the athlete. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2017;10(1):1-9. [7] 熊革，肖滋润，张春林，郑炜.板钉固定治疗指深屈肌腱止点撕脱骨折的疗效分析[J].中华手外科杂志.2017,(1)：29-31. [8] Mohammed M. Al-Qattan, MBBS?.Use of the Volar Plate of the Distal Interphalangeal Joint as a Distally Based Flap in Flexor Tendon Surgery[J].The Journal of Hand Surgery.2016,Vol.41(No.2)：287-290. [9] Al-Qattan MM..Suturing of the flexor digitorum profundus tendon to the entire volar plate in distal zone I injuries.[J].J Plast Surg Hand Surg.2015：1-6. [10] 李国华，李春江，刘会仁等.加压克氏针阻挡技术治疗指深屈肌腱撕脱骨折[J].中华手外科杂志.2015,(1)：69-70. [11] 田光磊,陈山林(主编).手外科[M].北京：中国医药科技出版社. 2013, p158. [12] Benjamin M, Kaiser E, Milz S. Structure-function relationships in tendons: a review. Journal of Anatomy. 2008;212(3):211-228. [13] Tuttle HG;Olvey SP;Stern PJ.Tendon avulsion injuries of the distal phalanx[J].Clinical Orthopaedics and Related Research.2006：157-168. 闫行超 威海卫人民医院 2012年～2015年在吉林大学白求恩第一医院手足外科功攻读硕士学位，毕业后一直在威海卫人民医院手足外科工作，2017年参加国家骨科住院医师规范化培训，现在威海市立医院进行规范化培训。 |
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