下背痛的物理治疗对比

这是一篇收录在Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jan. 2009, Vol. 24, No.1中的一篇论文，“low back pain”即为下背痛，所谓的下背痛实际上就是以人体疼痛部位为命名，并不是一个疾病的名称。

该论文称：Dionne 等在囊括既往下背痛所有定义的前提下，经12个国家 28 个专家的协商讨论，于 2008 年发表了用于下背痛，流行病学患病率调查的标准化定义。最优版中涵盖了疼痛的程度、累及部位、持续时间、发作频率、对日常活动影响等方面，能进一步将下背痛患者进行分类， 为各种治疗方法疗效的研究设定了一个统一的标准。

下背痛的分类

1.非特异性下背痛。引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维织炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。

2.特异性下背痛。肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。

3.根性下背痛。又称坐骨神经痛，多数由椎间盘突出引起症状。

下背痛的物理治疗对比

下背痛的临床治疗方法种类繁多，Holdeman 在综述中的不完全列表就包括了 32 种 手 法、20 种 运 动 疗 法、26 种 物 理因子治疗，以及众多的药物治疗、注射疗法、手术治 疗、传 统疗法等共计超过 200 种方法。有意思的是每年不断有新方法的出现，这些新方法往往缺乏科学证据却不乏支持者。（这是不是说明科学解释不了的东西也是客观存在的）

（一）物理因子治疗。

经皮神经电刺激、干扰电、肌肉电刺激、超声和透热疗法等方法，理论上这些治疗可以产生减轻疼痛、水肿、炎症反应，改善软组织的延展性，加 快组织愈合等作用，它们的作用机制是发出对抗性刺 激，改善血液循环，改变细胞膜和血管壁的通透性。

虽然各种物理因子在临床广泛频繁地使用，但相关的临床研究质量较差，至今没有足够的证据支持它的有效性。 经皮神经电刺激是其中相对报道较多，研究质量较好的一项，也仅能做出它可作为短时止痛的辅助方法的结论。

（二）松动术和手法。

松动术和手法的治疗机制是外力产生形变和位移，使解剖结构的位置或朝向发生改变， 减轻组织结构之间的相互卡压或粘连。 同时，外力的应用通过刺激脊柱旁组织影响初级感觉传入神经，进而影响运动控制系统和疼痛处理系统。 

临床应用时，该技术必须由取得专门的执照的医务人员操作，实施治疗前重视对脊柱关节的触诊和活动度的检查及其与疼痛的相关性。 以往它的适应证仅定为排除红色预警信号后的非特异性下背痛，近年的研究逐渐发现了疗效更好的患者群的特点，包括病程、症状范围、脊柱和髋关节的具体活动范围，尤其包括了心理行为的评定。 

循证的结果是松动术和手法至少等同于其他常用的有效的治疗方法，比物理因子治疗效果更好，比非特异性的患者自我运动效果更好，手法可产生短期和长期的止痛和改善功能的疗效。

（三）腰椎牵引。

腰椎牵引的作用机制包括机械作用和生物力学作用。 外力的分离作用可改变椎间盘髓核与纤维环后部的相对位置，改变椎间盘与神经的界面。 生物力学效应是刺激间盘和关节的修复或促进组织的退化。 临床应用腰椎牵引之前无特异性的诊断筛选指征，仅在排除了红色预警信号之后即可，有时参考影像检查结果。 循证的过程中发现有关腰椎牵引的疗效报道负面多于正面，目前已有的结论是持续性牵引无效，间歇性牵引证据太少，无法下结论。

（四）方向特异性训练(McKenzie 方法)

McKenzie 方法是力学诊断与治疗方法，对每一位患者都需要通过力学评测的结果制定个体化治疗方案，方案中力的方向是最重要的。 对于腰椎，施力方向可有屈曲、伸展、左侧方和右侧方四个方向，但对于具体的患者，一个方向的施力使症状减轻，相反方向的施力使症状加重，所以是方向特异性的训练。 

至于施力的角度、力度、频度和持续时间等各种参数是基于评测结果确立的。 施力的方法可为患者自身进行，也可应用治疗者手力进行。 它的作用机制是通过力学作用改变触发伤害感受器引起疼痛的异常力学结构。 循证的信息是McKenzie 评测方法对于患者的分类、治疗的选择、预后的判定有较好的信度与效度，McKenzie 治疗方法的疗效好于非特异性的治疗方法，与稳定性训练和肌力训练比较疗效相同或略好。

（五）稳定度训练。

稳定性训练是指针对维持腰椎动态稳定性的训练，是治疗下背痛的最新训练方法，是根据大量研究结果所发现的下背痛患者存在的问题而设计的针对性治疗方案，训练的目标肌肉是腹横肌，多裂肌，脊柱旁、腹部、横膈和盆底的其他肌肉。 

脊柱的稳定有赖于三大系统协同发挥作用：被动系统包括椎体、小关节、韧带、椎间盘等，主动系统指肌肉的作用，神经系统包括感觉感受器、中枢神经的相互连接、皮 质 和 皮质下的控制中心等。 

稳定性训练可改善上述三大系统中的主动系统和神经系统，从而提高腰椎稳定性，缓解下背痛。 按照治疗机制，理想的腰椎稳定性训练的适应证应为在特定运动平面或功能活动中重复产生下背痛的患者，但已报道的临床研究包含了任意非特异性下背痛患者。 循证的信息是稳定性训练可减轻疼痛、改善功能，与其他非特异性训练训练方案比较疗效无优势，不如手法治疗效果。 尽管稳定性训练有很好的理论和实验基础，但循证结果不令人满意。

（六）腰伸肌肌力训练。

腰伸肌是指髂肋肌、最长 肌、多裂肌等肌肉通过渐进性抗阻训练程序进行增强肌力的训练，训练方案中包括运动模式、负荷、强度、频度、重复次数、重复组数、持续时间等具体参数，其治疗机制有生理作用和心理作用两方面。 

生理作用是通过训练逐渐增加肌肉的负荷，提高肌肉 功 能；反复运动改善代谢，促进腰椎间盘营养交换，辅助损伤修复。 心理作用是通过训练帮助患者克服运动恐惧 感， 并改善局部控制能力。 肌力增强训练没有特异性的诊断性筛选指征，仅在排除了红色预警信号后，在患者主观意愿下即可进行。 循证的信息是短期疗效好于其他被动疗法，但不比其他主动训练方法更有效。 长期随访效果流失。

论文作者在最后建议在临床工作中应以患者为本，从疼痛的原因、发作特点、疼痛的强度、持续时间、疼痛与运动的关系、疼痛对睡眠和功能的影响等多方面分析每一位患者，并以此为依据选择治疗方法，而不应以医者为本，即不能对所用的患者不加选择地实施医者本人最擅长或最推崇的治疗方法。

对于有微小创伤、炎症反应的患者可选物理因子、松动术等治疗，有力学结构性问题的患者可选牵引、手法、方向特异性训练等治疗，有活动范围减少的患者可选手 法、牵伸训练等方法， 对于肌力减弱的患者分析累及的肌群， 局部肌肉(local muscles) 问题选用脊柱稳定性训练， 整体肌肉(globalmuscles)问题选用腰伸肌肌力增强训练，如果存在全身的体质问题可选有氧训练。

作者笼络统统说了一大堆，实际上就是要表达四个字——因人而异

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本文完

内容来源 |  编辑  | 康复小南宁