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每个人都是有潜能的，生于安乐，死于忧患，所以，当面对压力的时候，不要焦燥，也许这只是生活对你的一点小考验，相信自己，一切都能处理好，逼急了好汉可以上梁山，时事造英雄，穷者思变，人只有压力才会有动力！
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微信群讨论记录 了…☀ 左肺上叶空洞，壁厚，壁不规则，边缘可见毛刺，周围可见肺气肿，考虑瘢痕癌，鉴别肺结核，左肺中叶沿支气管血管分布斑片状影，边缘模糊，考虑炎症，不排除转移瘤，右肺下叶肿块影，边缘光滑，可见胸膜向外推移，考虑后纵膈来源 一切∮随缘 男性患者，前期慢性起病，有糖尿病及食管癌(可以诱导免疫力低下)，有放化疗病史，白细胞稍高，凝血异常，后期病程加重，I型呼衰。影像所见：双侧胸廓未见塌陷，双肺胸膜下多发空洞(以右肺内侧近纵膈及左肺上叶空洞较大)，洞壁不规则伴有液平，部分肺叶可见实变及小结节，实变内可见支气管充气征，纵膈食管旁可见气肿。综合考虑：1，肺克(糖尿病支持，但是肝脏貌似没有看到脓肿，建议完善肝脏平扫加增强)2：吸入(因有食管癌，食管括约肌功能受限，引起的误吸后引起的化脓性空洞) THINKER 病史3个月，不发热，有肿瘤化疗、2DM史，血象高，感染首先考虑机会性感染:TB、曲霉?，CT左上空洞，后期右上出现结节、树芽，静滴伏立康唑无好转，故首选TB，或考虑努卡。有长期化疗史，抗炎无效，部分病灶处胸膜下，内见充气征，鉴别sop，但左上空洞不好解释。鉴别腺癌丶血管炎 王秀仙 左肺上叶大片实变影逐渐进展，出现空洞，壁较厚，空洞内可见内容物，实变影内支气管扩张，双肺其他肺叶出现斑片、树芽及实变影，部分胸膜增厚，食管扩张积液，考虑1、结核合并毛霉。2、吸入性肺炎 丽 左肺上叶空洞性病变，内壁不规整，周围可见片状高密度影，复查以后空洞增大，周围炎症进展，局部肺不张，综合考虑肺癌可能大 张帅 患者中老年男性，既往有肿瘤病史行放疗及药物治疗，既往糖尿病史，血糖控制差，痰涂片可见菌丝，胸CT左上肺病变，抗感染治疗及伏立康唑抗真菌治疗，患者病情进展，左上肺出现空洞，洞内可见丝状物及坏死组织，右肺中叶出现渗出影，并可见气道症。考虑真菌感染的可能性，毛霉菌感染可能性大。 食客 糖尿病，左肺上叶大片实变空洞，壁厚，支气管扩张，双肺斑片、树芽及实变影，部分胸膜增厚，考虑结核或并毛霉。 崇军 中老年男性，糖尿病多年且血糖控制欠佳。食道癌术后。患者存在免疫低下。双肺病灶渐进性发展，可见结节、斑片、实变、空洞各态病灶影，以左上及右肺中叶为主，左上实变内见厚壁空洞，内有分隔，周围磨玻璃改变，右肺中叶实变内见支气管充气征，支气管树芽征改变，化验部分炎症指标高，考虑感染性疾病，患者血糖控制欠佳，倾向毛霉菌感染可能性大，病死率高。结核相关检查阴性，不太支持结核。金葡菌病变发展速度有点慢，肺克没有体温不太高，抗感染治疗病灶仍然在进展，也排除。 紫气东来 左肺上叶空洞，内壁不规则，壁厚，双肺小斑片，考虑真菌感染，鉴别结核合并癌 张延军 考虑气道侵袭性曲霉菌病伴左肺上叶空洞形成 德芙～云味 左肺上叶大片实变影逐渐进展，空洞，壁较厚，后又合并真菌感染。考虑真菌，癌？ 徐婕 患者中老年男性，有肿瘤病史行放疗及药物治疗，有糖尿病史，血糖控制差，痰涂片可见菌丝，胸CT左上肺病变，左上肺出现空洞，洞内可见丝状物及坏死组织，右肺中叶出现渗出影，并可见气道症。考虑曲霉感染。 宇宙星空 支持感染性病变，结核？ 空帆船 病例一 基础病、糖尿病肿瘤、化疗。PCT不是特别高，伏立康唑最后几天才用的吧。考虑曲霉病合并铜绿感染可能 弯弓射大雕 糖尿病史，左上肺野厚壁空洞，内有分隔及内容物。霉菌，鉴别肺克 平安是福 糖尿病四大金刚，以前熊老师总结过 Le(^_-)i 老年男性食管癌病史，目前仍在服用替及奥口服化疗，糖尿病史，血糖控制欠佳，免疫功能低下，抗菌素治疗效果差，病灶程加重变化，左肺后壁空洞，洞内丝状物坏死，周围树芽，考虑霉菌感染 采莲 老年男性，有食道癌病史，双肺野多发斑片影，左上肺大片实变加空洞，考虑坏死性肺炎，考虑吸入性肺炎，革兰氏阴性杆菌感染可能性大，如肺克，大肠等。 红日东升 糖尿病病史，血糖控制欠佳。白细胞轻度升高，真菌涂片镜检可见菌丝及孢子。抗酸、T-spot阴性。影像进展较快，肺门旁空洞形成，范围相对局限。倾向毛霉，合并吸入性肺炎。 采莲 结核，金葡，肺克，毛霉吧 商山洛水，丹凤朝阳！ 支持曲霉 不再涩的柠檬 倾向毛霉 空帆船 这个病人刚开始症状不重 一片树叶 曲霉合并结核可能 采莲 这个菌株应该毒力很强的 张玉 误吸+毛霉 发现有病毒感染，用抗病毒药了吗？片子上好像不能看到病毒感染的迹象 南边 哪里提示病毒？ 熊老师分析一下吧 R 毛霉菌，记得一般液化坏死，这个病例，没有出现，怎么解释呢？ 张玉
R 个人觉得，病毒感染不能确定是否是急性期，因为病毒11项，没有区分IgM还是IgG 阳光 这个检查项目是估计是查抗体的，应该不是抗原及PCR 前期抗感染治疗哌拉西林加左氧覆盖铜绿应该没问题，但似乎没啥效果 南边 霉菌感染没问题 Lotus 我觉得有肺炎克雷伯 南边 还是统一用毛霉菌解释 我们从病史到影像都分析一下 ZZ&TJL 有免疫功能低下的基础，有空洞性病变，首先考虑特殊病原体感染，真菌是否进展速度慢了一点？NTM有没有可能？ 南边
采莲 临床上食道癌术后的病人最容易合并肺部感染的，而且病情重，治疗困难，我觉得除了本身自身免疫低，主要是吸入的问题吧。 南边
巫艳彬 为何死亡那么快？好像没有很好描述病情恶化，是突然死亡的吗？ 南边
南边 这个病史很怪 糖尿病、恶性肿瘤放化疗后 病情时间长，逐步进展 临床抗炎效果不加，抗真菌后反而加重，并且几天死亡 巫艳彬 如果是毛霉，伏立康唑没有效 南边 哦，那就好理解 我们看看片 R 可是如果是毛霉，一开始为何不发热呢？ 使用伏立康唑后反而发热？ 长沟流月去无声 破布吗？ 南边 1月22主要两上肺斑片状高密度影，沿支气管分布，内可见多发小斑点状低密度影
长沟流月去无声 这个病人死了? 死因? 南边 2.19明显进展，内可见球、条索，常规霉菌没问题
采莲 突然意识丧失，不一定是疾病本身，也可能是突然痰液或大出血窒息都可以。这个病人血色素是下降的。死亡原因不知道 生来征服～浪子 心梗？ 南边 支气管壁增厚，远端树芽征。气道来源病变没问题
长沟流月去无声 这个病例应该没结果 你们毛霉培养阳性吗？ 我支持毛霉 南边
R 没有培养结果！第一次住院痰特别少，只有涂片 长沟流月去无声 不是最典型的那种毛霉 典型的可以直接诊断的 南边
长沟流月去无声 抗毛霉药没办法 一直没有抗毛霉 南边 而且吸入没得到改善，继发细菌性感染 长沟流月去无声 毛霉不应该好 南边 但是影像上气道霉菌感染，出现内部的坏死，壁变薄就是好转 R 对不起各位老师，这个病例是我管理了一个月，但是我一直没有找到明确病原学或者病理学证据。只有间接结果。没结果。。。。。 采莲 临床上经常会有这样的情况发生 冥冥之中 应该是糖尿病 化疗☞免疫损伤☞毛霉/病毒/细菌等等，然后死亡，就是不知道死因 R 病人的痰一直为白色粘痰，从来没有黄痰，并且拉丝，考虑还是真菌，但是结果一直培养不出来 南边老师精彩分析 我们先说一下病史，就是这个病人很怪，怪在哪里呢，我估计是一个不太自律的病号，这个病号可能对自己要求不是很高。 为什么呢，首先我们看这个病例有什么特点啊。 首先他是一个食道癌病人，两年做过化疗、放疗，现在还在口服替吉奥化疗。做放化疗肯定是免疫力下降的，而且一直在化疗中。 第二个呢，就这个病号，糖尿病七年，血糖一直没有控制住。 我们看到这个治疗方案的时候你就觉得，其实临床上一直抗感染，是吧？ 3月1号的时候查了很多东西出来，例如流感病毒阳性，但我不知道这个呼吸道的流感病毒阳性，是不是有确诊的意义？ 但是这个真菌涂片镜检也确实找到了菌丝和孢子，而且痰涂片也看到菌丝，也提到革兰氏阴性杆菌+++。这+++是不是有一定的价值？ 而且我们看到二月份的时候，它还有一次28号查到的，还有尿常规，白细胞，37.9个单位，+++。就是这个泌尿系，我都怀疑感染过。 那我们治疗已经抗感染，但是这个白细胞一直高，中性粒细胞一直高，这个真是很奇怪的。但是呢，我看了下治疗评价，抗感染治疗后、化痰后，症状稍微有改善，但是化验的检查结果一直都进展。 到后期才进行这个伏立康唑的治疗，而且3月13号就出现发热，体温最高达到38.5度。 那我说下影像，影像上其实很有特点，从1月22号到2月19号，这个病灶是一直进展，但是你看的这个病灶它是怎么样分布？沿着支气管分布，它又从支气管开始出往上走，尖后段为主的，但是这个病灶到2月19号的时候，左上叶这个病灶明显的中间坏死，其实1月22号的中间就有很多斑斑点点，就是说可能还没到那种程度，再过一段时间可能就是那种。 然后这个病灶到2月19号的时候，明显看到厚壁的空洞，中间是条索状、小球状的或者团状的影子，这是典型一个霉菌的感染。 壁这么厚，而且一个月的进展，这个速度不算快的，那就是说这个改变是符合一个霉菌的改变，毛霉、曲霉都可以，但是一般来说一个有糖尿病，再一个呢，这个壁这么厚，第三个呢，中间那有反晕的特点多是毛霉的多。 但这个我们从2月19号出现一些新的东西，仔细看一下，下叶、左上叶下舌段出现一些斑片状密度，更明显一些。 然后我们看到右中叶、右下叶，出现斑斑点点的支气管壁增厚，然后我们看远端有树芽征，有斑点状的小叶中心的一些结节。 为什么要提这个，有人想到这些病变跟原来的是不是一致，是否有新的病灶出来。 3月10号的影影像，我前面标注那些地方，那些壁变薄了，就是靠后面的那个壁厚了一点，但是你仔细看两次对比，是周围那些磨玻璃样影收缩好转了。也就是说，原有的这些病灶应该是好转了。 总体来说，这个原来的病灶还是个好转的迹象，为什么，我们都知道，毛霉也好曲霉也好，它病灶中间出现这种球样影，它是朝好转的迹象发展的，这个影像表现，曲霉菌如果看见中间出现这种团状影、凝固性坏死的话，一般是好转的迹象发展。 但右中下叶的病灶，左肺下舌段的病灶是进展的。 我们原有的怀疑毛霉或曲霉感染的这些病灶是朝好的方向发展。但是2月19号的片子出现了斑斑点点的影子，那些病变是进展的。 1.22 2.19 3.10 3次片对比 前两次：毛霉菌进展，新出现气道来源病变 后两次：毛霉菌病灶好转；后来出现的病灶进展 我们该如何去解释？ 我是认为原来的毛霉，不管是什么原因，自我抑制也好，后来的药物引起的也好，它是已经朝好转的迹象发展。 后面这些病变，我认为是气道吸入来源的，因为它就是沿气道进来的一些病变，当然也可以其它原因引起的一些感染。 但是呢，它这个病变就成这个问题了，后面这些病变从2月19号就开始有一点，但是这个病灶呢，支气管壁增厚，特别是后面第二个复查的时候，实变但是里面的支气管是通畅的。 我个人推测后面这病变可能是吸入，前期是吸入改变，后面就合并其他感染了。应该是吸入性肺炎，细菌性的感染可能性大一些。 我倾向于：1、前期毛霉菌感染 2、后期吸入性肺炎 本例点评： 1.患者壮年，有食管癌病史，糖尿病控制不佳。 2.临床病情发展比较快，从首诊到死亡不足50天。 3.抗生素治疗无效，包括后期继以的伏立康唑。 4.影像进展比较快，譬如20天内出现较大空洞，又20天发现双肺多发病灶。 注意这样的病灶变化应当是能够排除继发性肺结核的，且快于一般侵袭性曲霉病的进展速度，尤其是左肺上叶短期内出现那样大的空洞。 5.左肺上叶的空洞性病灶累及胸壁及肋骨，且腔内见液平及条片影张于洞壁，这些似乎都更加符合真菌感染，尤其是毛霉病。 关于肺毛霉病： 1.广泛存在于自然环境，属条件致病菌。多见于恶性血液病，器官移植、肿瘤放化疗、粒细胞减少、糖尿病、长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用等。糖尿病尤其是酮症酸中毒患者的高糖、酸性环境及高铁离子浓度尤其适宜肺毛霉病生长致病 2.毛霉菌毒力弱，一旦致病却病死率相当高。临床表现有发热、咳嗽，咯血、胸痛等。易于破坏血管，导致咯血甚至致命性大咯血，血行播散常在两周内致命。 因此具有发病急、进展快、病死率高的特点。注意这在真菌感染中算是异类！ 3.影像块状实变影多见，好发于上肺，可多发且位于肺门区，可阻塞支气管。也可出现楔形影或空洞。有侵犯胸壁及肋骨的报道。 4.两性霉素B（含脂剂型）为最重要首选药物、可联合使用氟胞嘧啶，泊沙康唑 编辑：江时忠 审核：严正平 徐 晓 |
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