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各论/第四章，清热剂/清脏腑热/龙胆泻肝汤（泻肝胆实火，清下焦湿热）
龙胆泻肝汤
（龙胆泻肝汤 见于《医方集解》
【组成】 龙胆草酒炒（6克） 黄芩（9克） 栀子酒炒（9克） 泽泻（12克） 木通（9克） 车前子（9克） 当归酒洗（3克） 生地黄酒炒（9克） 柴胡（6克） 生甘草（6克）
【用法】 作水剂煎服，根据病情轻重决定用药剂量。也有制成丸剂，每服6-9克，日二次，温开水送下。
【功用】 泻肝胆实火，清下焦湿热
【主治】 肝胆实火上扰，症见头痛目赤，胁痛口苦，耳聋，耳肿；
或湿热下注，症见阴肿、阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，妇女湿热带下等。
笔记者摘自《方剂学》）
龙胆泻肝汤，这是个常用方，一类方。
这个方适应面很宽，内科、妇科、五官科、皮肤科用，非常宽了。内科里面涉及到很多系统，所以是一个充分体现异病同治的一张常用方。
从主治证候的分析来看，
可以把它分为两个部分：
* 肝胆实火上炎；
* 肝经湿热下注，有的说三焦湿热下注的，
一个实火，一个湿热。
把握这个主治的时候呢，那就是上中下了，
& 首先这个实火是肝经有火，有热才化火的。
那肝经自身有热，可以反映
@ 胁肋灼痛，可以有
@ 急躁易怒，整体上可以
@ 舌红、苔黄、脉数，有这个特点。肝火可以
@ 脉弦数了，
这是一个从把握肝经有热基本特点。
&& 当然化火上炎可以
@ 头痛、
@ 目赤、是升发太过。
肝的升发正常情况下，有一定的升发的升举清阳升发的力量，目的是为了使下部肝藏之血，肾藏之精，肾精、肝血上输头部，靠肝的升发了。升发太过，头痛、目赤、头部气血逆乱。
肝气升发太过，胆热随之上泛可以
@ 口苦，少阳经脉循耳，可以
@ 耳聋、耳鸣，
@ 甚至耳肿这一类，我们象有中耳炎，这些很多，也可以用龙胆泻肝的。
这是一组肝经实火，肝经有热，化火循经上炎，这组表现在上部的。
&&& 那作为三焦湿热，
* 肝胆湿热下注反映出，
@ 阴肿、
@ 阴痒、
@ 阴汗，
肝经经脉络阴器、走少腹，所以出现一组，阴肿、阴痒、阴汗，
@ 筋痿这类的表现，但是都有湿热的特征。
偏重于湿热下注方面，当然出现
@ 苔黄腻、
@ 脉濡数、滑数，这根据湿热的一个程度了。
* 妇科
@ 带下黄臭、
@ 粘稠，那是妇科方面的。
* 泌尿科方面，
@ 小便淋浊。
那就是湿热下注常见的，所以根据这三个部分。
龙胆泻肝汤的主治，
由三个部分构成：
* 一个肝胆自身有热，肝胆有热，急躁易怒，胁肋灼痛，最基本的，结合舌象、脉象这类。
* 一部分，化火循经上炎。
* 一部分，是三焦湿热下注，产生各种症状，涉及面非常广。
这就是龙胆泻肝汤的证候分析。
从它这个证候的病机分析来说，
就有两大问题，
* 一个是肝火上炎，那要苦降，要降火。
* 一个湿热下注，要清利下焦湿热，要清泻上炎之肝火，两者结合。
这个方，从用药来讲，
它是几方面兼顾的，
* 君药，用龙胆草
它本身是苦寒的，苦寒擅长于清肝胆的实火，苦降，降肝胆实火，又善于清下焦湿热，归经主要归肝胆经。
@ 在清肝胆实火方面，苦寒程度很重，说它是凉肝猛降，那就清肝胆实火方面，它比黄芩这些厉害多了，凉肝猛降。
@ 清下焦湿热，有清利湿热利水的作用。
一味药物身兼两个方面的作用，说它两善其功，所以作君药。
！当然要很注意这个药，中医对它认为的副作用过于苦寒容易伤胃，这个使用当中，一般来讲没有脾胃症状，脾胃不虚啊，体质比较壮实，没有脾胃症状，这个用龙胆草。如果有（脾胃虚）要用其它方法。
作为臣药来讲考虑了两组，每一组增强龙胆草某一方面的作用。
* 黄芩、栀子，
可以增强龙胆草的清泻肝火作用，栀子还能利水，也有助于解除下焦湿热，能够是肝胆之火从小便排出。
* 泽泻、木通和车前子这三个药，
能够清下焦湿热，清热利水，从归经来看，泽泻入肾、膀胱经。木通、车前皆可以入小肠经。清利湿热同时还有清心，分清浊这个作用，这三味是清利药当中常用的，性质还是比较平和的常用药。
佐药有两组，用：
* 生地、当归
是考虑到肝为藏血之脏，肝胆实火容易伤阴耗血，所以用
@ 生地有清热凉血作用，同时又能养阴。
@ 当归有一定的活血作用，偏温，使整个方凉而不郁，也有养血作用。
所以生地、当归结合，补益阴血，那就是说补益由于肝胆实火，引起的阴血损伤，当归还能够使凉而不郁。这都是佐药的含义。
* 柴胡的运用，
首先在于疏理气机，用这样苦寒药，清肝胆实火是对的，但肝脏的生理特点喜条达恶抑郁，过分寒凉容易使气机郁滞，所以在清肝凉肝同时，结合疏肝使凉而不郁。
# 当然有的说，柴胡可以引经，引领方中诸药到肝经，这里有两个问题，一个要清泻肝胆实火，一个方面要清利下焦湿热，那这个清肝胆实火要说这些药，不认得那个路啊，到不了肝胆经络才要引经，我看这些药都能到，龙胆草就是以入肝胆经为主，你还用柴胡领它吗？所以这个有点勉强，所以在凉肝同时疏肝这个配伍是很符合肝脏特点的。
虽然在民国初期的张锡纯，在用镇肝药或者清肝这些药的时候，治疗肝阳偏亢，他就要带点疏肝方法来，他说是随其肝脏的条达之性，不要镇肝凉肝太过，反而使它抑郁，一抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝阳偏亢，他说压而不服反生它变，要疏导了。那这个方里的柴胡体现这种就是整个大苦大寒，凉肝清泻肝火的同时要照顾到肝脏喜条达，恶抑郁的生理特性，有这个意义。
当然你要说它也去引经，也可以那样讲，整个这个方，整个龙胆泻肝汤，从归经意义上讲，引经不太突出，本身黄芩、龙胆草这些都是可以入肝胆经的，所以龙胆泻肝汤里面柴胡的运用，体会对肝脏特性很符合。
* 甘草能够保护胃气，防治龙胆草伤胃。
*！虽然甘草防止龙胆草大苦大寒伤胃，但是有胃气上逆，胃气不和，或者胃有其它宿疾的不宜使用。这个方过于苦寒，这个要注意的。
这是龙胆泻肝汤的一个方义分析了。
从炮制方面这个方运用的时候，
龙胆草、栀子、当归、生地，都适合酒炒。黄芩是用炒黄芩，便于药力的布散，这种做法也是考虑到这个方太苦寒，要凉而不郁。
这个配伍特点，
泻中有补，清利并用。
本来这个证候就是实火上炎，湿热下注，清和利是结合的，在清泻渗利的同时，又怕渗利可以伤阴，太苦寒也可以苦燥伤阴，所以有生地、当归补益阴血，所以泻中有补，清利并用是这个方一个特点。
至于这个方的临床运用，下节课再讲。
下课，====================上课。
上节课，讲了龙胆泻肝汤的证候分析、病机归纳了。
临床应用当中辩证要点呢，
当然写法有些教材都不一样，完全应该说可以概括：
* 实火上炎，
* 湿热下注两个方面。
所以由于是两个方面，所以往往把这个使用基本的依据放在
& 肝经有热上，所以
@ 胁痛口苦，
@ 尿赤，
@ 舌红，
@ 苔黄，
@ 脉弦数有力，
一般是基本的肝胆有热的表现。
至于它具体运用可以侧重在
&& 实火上炎，
那包括就说，如果肝胆实火上炎引起阳亢，
* 象高血压一类的这个方也可以用。
！当然这个要有其它的方面，它也要以体质还是壮实为使用根据。
* 五官科方面的，
这个方，在实火上炎引起的方面，刚才我们说，
@ 五官科耳朵方面的，那有些包括
@ 鼻渊方面的，
象我们四川成都中医学院，原来有一个成药鼻渊舒，基本就是龙胆泻肝汤，也是五官科常用的。
* 眼科方面，
龙胆泻肝汤在眼科里面，肝开窍于目，眼科实热证候有时也可以用。
所以作用在实火上炎的方面很多。
&&& 这个湿热下注，
刚才提到了，涉及到
* 妇科、
* 泌尿科，也很多病种。
所以这个方成为清泻肝胆实火，清利下焦湿热的代表方、常用方，在应用方面，根据不同的部位、不同的病种，相对的辨病也要加一些药，或者病机有所变化要有所加减，加味，这是举些例子了。
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