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严重的良性慢性肠衰竭患者使用家庭肠外营养的5年生存和死亡原因 Clinical Nutrition 报道的一项临床研究 摘要 背景：家庭肠外营养是慢性肠衰竭患者的主要治疗手段。家庭肠外营养的并发症或潜在的疾病使死亡风险增加是小肠移植的适应症。年龄，病理生理状态以及潜在的疾病通常被用来预测家庭肠外营养的依赖性和总体生存。虽然家庭肠外营养的死亡原因主要与这些患者的潜在疾病有关，但是死亡率和家庭肠外营养使用时间的关系目前仍不清楚。本研究的目的是探讨成年慢性肠衰竭患者在使用家庭肠外营养的第1个5年时间内的生存和家庭肠外营养依赖性的影响因素以及死亡原因。 方法：从2000年6月到12月对472例开始家庭肠外营养的慢性肠衰竭患者进行一项基于多中心国际（欧洲和美国）问卷的回顾性随访队列研究。研究的终点指标是5年随访的终点事件，摆脱家庭肠外营养，小肠移植或者家庭肠外营养相关的死亡。使用Kaplan-Meier模型和log rank tests对家庭肠外营养的依赖性和总体生存的数据进行分析。 结果：1年，3年和5年的总体生存率分别为88%，74%和64%。生存和年龄呈负相关（P < 0.001）。克罗恩病患者或慢性特发性假性肠梗阻的生存率更高。总共有169例（36.5%）患者摆脱了家庭肠外营养，其中大部分（80%）发生在第1年内，且肠瘘患者的比例最高。14例接受小肠移植的患者有5例发生死亡。截至研究结束，有104例（23%）患者因家庭肠外营养而死亡；有65%的死亡发生在使用家庭肠外营养的第1个2.5年内。 结论：启动家庭肠外营养的年龄越小和潜在的病理改变能显著预测家庭肠外营养患者的生存。在使用家庭肠外营养的第1个2年时间内患者的死亡风险最高。 讨论 肠衰竭是指肠道功能的降低，宏量营养素或水和电解质的吸收低于最低需要量，需要静脉补充来维持健康或生长。肠衰竭通常发生于肠道大部切除术后（例如短肠综合征），但是也能发生于外伤或者先天性缺陷等疾病。临床上，能发生肠衰竭的主要潜在疾病包括克罗恩病，慢性假性肠梗阻等动力障碍性疾病，肠瘘，肠系膜血管性疾病，放射性肠炎等。肠衰竭有的是暂时的，也有的不可逆转，这主要取决于残存小肠的长度，结肠的连续性，原发疾病以及残存小肠的黏膜功能。临床实践中，慢性肠衰竭比较罕见。目前，慢性肠衰竭的标准治疗是家庭肠外营养。然而，长期使用家庭肠外营养具有发生众多并发症风险，包括导管相关性感染，静脉血栓形成和静脉通路的丧失，脂肪肝和肝功能衰竭以及代谢性骨病。既往已有大量慢性肠衰竭使用家庭肠外营养的研究。虽有研究报道了家庭肠外营养相关的死亡原因，但是与家庭肠外营养使用时间的关系尚缺乏相关报道。另外，既往的研究主要局限于较短时间的随访，尚不能清楚的说明摆脱家庭肠外营养的概率和家庭肠外营养相关的死亡原因。因此，本研究通过对欧洲和美国的14个家庭肠外营养中心的472例接受家庭肠外营养的成年慢性肠衰竭患者（非恶性肿瘤，也非获得性免疫缺陷综合征）进行随访。结果显示，启动家庭肠外营养的年龄越小和潜在的病理改变能显著预测家庭肠外营养患者的生存。在使用家庭肠外营养的第1个2年时间内患者的死亡风险最高。家庭肠外营养的并发症并不是第1个5年时间内患者死亡的主要原因。因此，这些结果提示，在家庭肠外营养患者起初使用的2年时间内，应加强并发症的监控和防治，以此来减少使用家庭肠外营养的并发症发生风险，而成立专门的营养支持小组管理家庭肠外营养患者在并发症防治中具有关键作用。另外，临床上对于一些年轻的肠道疾病患者，应尽可能保护肠道的结构和功能，尽可能减少短肠综合征的发生。 文献相关图表： 来源： Joly F, BaxterJ, Staun M, et al. Five-year survival and causes of death in patients on home parenteral nutrition for severe chronic and benign intestinal failure. Clin Nutr, 2018, 37(4):1415-1422. 谈善军，男，中共党员，复旦大学附属中山医院普外科博士后，师从吴国豪教授，从事普外科和临床营养方面的临床和基础研究工作。目前已发表学术论文50余篇，其中第1作者论文19篇，共同执笔发表 “中华医学会肠外肠内营养学分会”颁布的1篇临床营养指南和3篇临床营养专家共识。获得上海市青年科技英才扬帆计划、上海市“飞翔计划”资助，主持或参与了多项国家和省部级课题。担任美国J Surg Res等杂志审稿人。荣获教育部科技进步二等奖，中华医学科技进步三等奖，上海市优秀住院医师等奖项和荣誉称号。 |
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