电解质结果的内在逻辑

在实际工作中难免碰到一些错误的结果，它们可能是由标本采集错误、分析错误等环节导致的。这样的结果往往不能够正确的反映患者本身的状况或者有悖于正常生理的逻辑。通过对内在逻辑的分析，可以帮助我们深入了解指标间的关系和及时发现潜在错误。比如下面这样的电解质结果你怎么看呢？

【分析】

不难看出结果中的Na、K、Cl偏低，在确认检验过程无误的情况下，这样的结果能不能发出？有经验的老师，肯定不会轻易放过，因为直觉告诉我们这样的结果很罕见，需要引起注意。但是到底哪里不对劲呢？首先了解下人体正常的电解质构成和调节方式。

人体正常的电解质构成(mmol/L)

电解质	细胞外液	细胞内液
阳离子
Na+	147	15
K+	4	150
Ca2+	2.5	2
Mg2+	2.0	27
阴离子
Cl-	114	1
HCO3-	30	10
H2PO4-	2.0	100
SO42-	1.0	20

从这个表不难看出，Na⁺是细胞外液最主要的阳离子，可以说其它阳离子都是配角而已。

     因此Na是调节细胞外液渗透压的关键所在，主要通过肾脏的重吸收和分泌来实现。为了维持阴阳平衡，Cl^-随Na⁺水平变化而变化，始终保持相同的变化趋势。

在正常生理情况下，当Na+浓度下降时，与机体会通过一系列反馈机制加强肾脏对钠离子的重吸收（肾小管细胞上的Na+－H+逆向转运泵活动增强，重吸收Na+并向小管液中分泌H+），同时伴随HCO3-的重吸收增强（小管液中H+与HCO3-结合形成H2CO3，并扩散至小管细胞内再分解为HCO3-，最后转运至细胞外液或血液中）。但该结果中二氧化碳结合力反而偏低，这与理论上有差别。

那如果同时合并代谢性酸中毒，会不会使HCO₃^-降低呢？由于Cl^-也是降低的，那么该酸应以H⁺加Cl^-以外的阴离子形式存在，如硫酸、磷酸、丙酮酸等，这样的话其阴离子间隙必然会增高，但该结果中阴离子间隙也并不高。因此该结果不符合一般的生理逻辑，后面证实确实是输液同侧抽血造成的。

通过上述分析，不难发现这种情况之所以不合常理，是因为有肾脏的调节。那如果这种调节失衡呢？如肾上腺皮质功能减退症和失盐型肾上腺皮质增生症，均可出现糖皮质和盐皮质激素分泌或功能不足，削弱肾脏保钠功能，而导致低钠低氯酸中毒。

【总结】

电解质项目作为临床上非常重视的指标，如果首次发现严重的电解质异常，应慎重处理。及时与临床沟通询问有无相关表现协助判断结果可靠性，并根据既往对照和经验判断是否存在标本采集、污染和分析错误。在Na⁺、Cl-及HCO₃^-同时下降且阴离子间隙不高时应优先考虑标本稀释，甚至这种表现可作为标本稀释后的一种特点。一旦出现这种组合变化就不应随意发出报告，需及时沟通主动规避医疗风险。在确认标本采集以及HCO3-检测无误时，还可以考虑患者是否患有肾上腺皮质醇功能减退症或失盐性肾上腺皮质增生症等少见疾病。