电解质报告疑云

杨佳锦  中南大学湘雅二医院检验科

【前言】

在实际工作中难免遇到错误的报告，它们可能是由标本采集错误、分析错误等环节导致的。这样的报告往往不能够正确的反映患者本身的状况或者有悖于正常生理的逻辑。通过对它们的分析，找出内在不符合，可以起到举一反三，提高风险意识和提前识别错误的作用。

【案例经过】

近日有医生反映有一病人的电解质结果同一天两次检查结果相差巨大，怀疑是我们检验科没有做准。于是我调看了其结果，具体如下：

项目	上午	参考区间	下午
钠(mmol/L)	109.2	137.0-147.0	140.4
钾(mmol/L)	3.35	3.50-5.30	4.84
氯(mmol/L)	79.3	99.0-110.0	104.2
二氧化碳结合力(mmol/L)	17.0	20.0-31.0	22.5
阴离子间隙(mmol/L)	16.3	8.0-18.0	18.6

【案例分析】

前后两次结果的Na、K、Cl相差较大，造成这种差异的原因，在确认检验过程无误的情况下不外乎标本稀释和抽错标本两种原因。看似两种原因都有可能，其实不然，早在这些数字的背后就已经隐藏着真相。若要揭开迷雾见晴天，需要首先了解人体正常的电解质构成和调节方式，见下表。

电解质	细胞外液	细胞内液
阳离子
Na+(mmol/L)	147	15
K+(mmol/L)	4	150
Ca2+(mmol/L)	2.5	2
Mg2+(mmol/L)	2.0	27
阴离子
Cl-(mmol/L)	114	1
HCO3-(mmol/L)	30	10
H2PO4-(mmol/L)	2.0	100
SO42-(mmol/L)	1.0	20

从这里不难看出钠Na+和Cl-是细胞外液最主要的两种离子，其浓度远大于其它离子成分，是维持细胞外液渗透压的最主要成分，正常情况下阴离子随阳离子的变化而变化。在正常生理情况下，当Na+浓度下降时，机体会通过一系列反馈机制加强肾脏对钠离子的重吸收（肾小管细胞上的Na+－H+逆向转运泵活动增强，重吸收Na+并向小管液中分泌H+），同时伴随HCO3-的重吸收增强（小管液中H+与HCO3-结合形成H2CO3，并扩散至小管细胞内再分解为HCO3-，最后转运至细胞外液或血液中）。但第一个结果中二氧化碳结合力反而偏低，这与理论上有出入。那如果同时合并代谢性酸中毒，会不会使HCO3-降低呢？由于氯也是降低呢，那么该酸必然是以H+加Cl-以外的阴离子形式存在，如硫酸、磷酸、丙酮酸等，这样的话其阴离子间隙必然会增高，但该结果中阴离子间隙也并不高。因此第一个结果错误的可能性最大，且不符合一般的生理逻辑，故该结果来自另一个病人的可能性也不大，经确认后确系是患者在输液同侧进行的第一次抽血。

完成上述分析后，笔者心里有了一个想法，那就是低钠低氯合并HCO3-下降是否仅见于标本采集错误呢？于是秉着小心求证的态度，查阅了既往部分住院Na<120mmol>

项目	上午10点	参考区间	下午3点
钠(mmol/L)	109.1	137.0-147.0	131.6
钾(mmol/L)	3.52	3.50-5.30	4.50
氯(mmol/L)	83.2	99.0-110.0	100
二氧化碳结合力(mmol/L)	15.2	20.0-31.0	20.0
阴离子间隙(mmol/L)	14.2	8.0-18.0	16.1

综上所述，我认为在钠氯明显降低并同时伴有HCO3-下降时应考虑标本稀释和肾上腺皮质醇功能减退症和肾上腺皮质增生症，及时与临床沟通，询问患者病情及标本采集情况并检查HCO3-检测是否正确。

【心得体会】

电解质项目作为临床上非常重视的指标，如果首次发现严重的电解质异常，应慎重处理，及时与临床沟通询问有无相关表现协助判断结果可靠性，并根据既往对照和经验判断是否存在标本采集和分析错误。

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