精品课程(10) | 呼吸困难的病理生理基础

呼吸困难的

病理生理基础

什么是呼吸困难？

呼吸困难典型的症状群有哪几类？

呼吸困难常见的类型与发生机制有哪些？

呼吸困难常见的病因有哪些？

请听北大医院教学副院长李海潮老师

讲解呼吸困难的病理生理基础

讲者介绍

李海潮

北京大学第一医院副院长

呼吸与危重症医学科主任医师、教授

2015年北京市教学名师，2016年全国住院医师规范化培训十佳管理者。长期致力于临床医学教育的改革和探索，尤其是“器官系统为中心的教学”，“PBL”和“胜任力导向的毕业后教育”。

兼任中华医学会内科学分会委员兼副秘书长，中华医学会全科学分会委员，中华医学会北京分会呼吸病学专业委员会常委兼副秘书长。中国医师协会毕业后教育委员会委员、中国医师协会住院医师规范化管理委员会常务副主任委员、北京医学教育协会副会长、北京市住院医师规范化培训内科专业委员会主任委员。《中华结核和呼吸杂志》、《中华全科医师杂志》、《实用内科学杂志》编委。

要点一

关于呼吸困难定义的困惑

1.呼吸困难是一种主观感受，可以伴或不伴特殊体征。呼吸困难的发生涉及生物、心理、社会和环境因素，与现代医学模式对应。因此，倾听患者关于呼吸困难的种种描述非常重要。

2.困惑的产生原因：

(1)引发呼吸困难病因和机制众多。

(2)心理、社会、乃至环境因素在呼吸困难的发生中有一定的影响。

(3)器质性和功能性因素相互影响。

要点二

中国人3种呼吸困难病因

相关的症状描述

——来自韩江娜的研究

1.呼吸生理相关的呼吸困难：部分描述具有病因的提示价值。

如：憋气、气短、胸闷、长出气、吸不到底（胸式呼吸更容易吸不到底，腹式呼吸时膈肌不易疲劳，对于呼吸困难的病人可以训练腹式呼吸，并可以缓解焦虑）、喘不上气、气不够用…

2.情感相关的呼吸困难——有中西方文化的差异。

如：胸部压迫感、气堵在胸部了、喉头发紧、气堵在喉部了、胸部发紧。

3.喘息——和哮喘相关。

如：喘、喘气哮鸣声、嗓子吱吱声、出气时有吹哨子声、喘气粗、出气粗。

情感相关的呼吸困难和喘息是非器质性呼吸困难和支气管哮喘的特征。

要点三

常见呼吸困难的类型及机制

1.呼吸用力/费力

(1)机制

• 从发出运动指令的运动中枢的信号传递到感觉中枢；脑干输出运动指令，可伴有信号传递至感觉中枢。

• 呼吸肌感知呼吸功变化，传导到感觉中枢。

• 形成呼吸用力的感觉。

(2)常见原因

• 哮喘、COPD--阻力增加，呼吸功增加。

• 呼吸肌受损—肌力下。

2.胸闷

(1)机制

• 气道痉挛。

• 气道迷走刺激感受器。

• 源于气道、肺和胸壁感受器的传出信号到达感觉中枢前最可能经过脑干，也可能有一部绕过脑干。

(2)常见疾病：哮喘

3.空气饥饿感/吸气不足

(1)机制

• 与呼吸驱动增强有关（如运动、高碳酸血症、低氧血症）。

• 呼吸系统无法满足需要增加的通气量时明显。

• 神经机械分离（临床麻醉时，先用镇静剂，再使用肌松剂以避免此情况出现）。

(2)常见原因

• 限制性通气功能障碍。

• COPD或哮喘所致的肺脏充气过度（肺脏过度充气时，胸内负压下降，吸气时，病人为了形成胸内负压，会用力吸气，故严重COPD或哮喘时也可出现吸气三凹征）。

• 合并呼吸驱动增加时，程度更加明显。

(3)临床情况和感受器

• 缺氧或CO2潴留：颈动脉体和主动脉弓化学感受器。

• 急性高碳酸血症或酸中毒：外周和中枢化学感受器。

• 气道和间质炎症：肺传入神经

• 血管感受器。

(4)空气饥饿程度与向呼吸肌发出传出信号与肺脏和胸壁的传入信号匹配程度相关。

要点四

呼吸困难的常见病因

1.呼吸源性呼吸困难

(1)呼吸控制对呼吸模式的调控

  ①重度气道阻塞患者—深慢呼吸

• 运动时，气体陷闭加剧（动态过度充气）

• 缩唇呼吸（呼吸的一种调控形式，相当于呼气末正压--PEEP）

 ②间质病、胸廓畸形等—浅快呼吸

• 死腔量/潮气量

• 顺应性

(2)通气泵异常—“呼吸功增加”

• 神经肌肉病

• 间质病或胸廓畸形

• 气道阻塞性病变

(3)气体交换—气血屏障

• 弥散膜异常（如肺气肿、肺纤维化）

• 肺泡炎或肺水肿

2.心血管源性呼吸困难

(1)构成

• 心泵功能

• 血红蛋白

• 组织氧利用（休克时组织氧利用不足）

(2)相关疾病

• 心力衰竭

• 贫血

3.去适应

心血管、呼吸系统正常且无贫血时，剧烈体力活动会出现呼吸不适。

病因：久坐、少运动（慢性心肺疾病）。

典型特点：呼吸粗重、呼吸急促（源于疲劳而非呼吸受限）。

编后语

一节好的大课犹如一次愉快的旅行，开阔视野、启迪思路、留有余味。

听海潮老师的课常常会有这样的感觉。第二次听老师讲《呼吸困难的病理生理基础》，仍有日日新、苟日新、又日新的感觉。

一、概念解读&批判性思维

“名不正则言不顺”，对于许多知识的学习都是从概念理解开始，理解的越透彻，就越能够很好的指导实践。好的定义是对事物共性（分类）和个性（特质）的清晰阐述，体现出事物的本质。关于“呼吸困难”的定义，老师带着大家逐字逐句的解读了4个版本，分析哪个讲的更有道理，能够体现呼吸困难的本质。最终提取了两个核心特征：（1）本质是主观感受，（2）病因、临床表现和诊治思路均和现代生物-心理-社会医学模式相对应。

二、临床基本功&医学人文

“呼吸困难”作为一种主观感受，问诊是关键。课程开篇海潮老师就列举了一系列临床中患者对于“呼吸困难”的表述，强调了良好的问诊是诊断的基础。如何能够耐心倾听，分辨患者对呼吸困难的感受，确定诊断的方向，以及对患者的充分了解，为营造和谐的医患氛围、最后实现医患共同决策奠定良好的基础，需要我们在临床实践中反复锤炼。问诊不仅仅是技能更是艺术，也是对医生人文素养的体现。

三、发病机制&临床思维

针对临床阶段的学习，讲解症状学的病理生理基础的主要目的在于建立临床表现与疾病本质之间的关联，指导临床实践。基于这样的学习目标，海潮老师先复习了呼吸调节的机制，并没有过多深究其中的细节，而是选择将复杂问题简单化——通过复习以往文献中不同病因患者对呼吸困难表述的研究（呼吸生理相关、情感相关、喘息），引入 呼吸困难临床表现与疾病本质之间的关联。然后，通过呼吸困难的几类表现，包括呼吸用力/费力、胸闷、空气饥饿感等的相应机制和常见病因的阐述，建立本质和表现之间的关联。有了这样的“关联”，面对复杂的“呼吸困难”时，我们就有可能提取有效信息，既不会视而不见，也不会苦苦恋战，提升临床诊治能力。

海潮老师讲课的魅力在于不是做简单的知识传授或观点阐述，而是呈现出一位优秀的临床医生的态度、思维方式以及人格魅力！知行合一——践行了老师一直倡导的胜任力导向的医学教育和以基于问题学习（PBL）的理念！

——兰学立

作者：李海潮