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希氏束起搏目前认为是最生理性的起搏方式，能保持房室，双心室及室内同步，避免传统右心室起搏导致的不同步，从而保护心功能[1]。但希氏束区域非常小，起搏导线定位相对困难。Zanon等[2]的研究显示希氏束起搏部分长期安全性欠佳，需要增加心室备用导线。而左束支区域比较宽泛，具有起搏稳定，起搏阈值低，是比希氏束起搏更好的生理性起搏方式，更易操作，费用更低，甚至有可能取代心脏再同步治疗（CRT）[3]。自2000年Deshmukh等[4]临床应用希氏束起搏以来，较多文献[5-7]证实其获益明显。 左束支区域起搏，目前的报道都是经左侧锁骨下或腋静脉途径植入，只有少数经右侧途径植入。本文根据自己的临床实践，介绍我们中心经右侧腋静脉途径植入左束支区域起搏导线的经验，及永久性左束支区域起搏术中心腔内标测及术后起搏程控特点，为左束支区域起搏的临床应用及程控随访提供参考。 总结2018年4月至2018年8月在上海市交通大学医学院附属新华医院经右侧腋静脉途径行永久性左束支区域起搏病例的心腔内标测电位图、起搏程控及临床随访资料。所有患者签署了知情同意书。该研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。 美国美敦力公司的Safe sheath长鞘（25 cm）1根，C315希氏束鞘1根，3830起搏导线1根，8F撕开鞘（短）1根，6 F穿刺鞘（短）1根，4极希氏束标测导线1根，希氏束导线连接尾线1根，连接导线4根。德国百多力公司Reliaty起搏分析仪。 ①消毒铺巾；②希氏束位点标记（可省略）；③右侧腋静脉穿刺；④制作囊袋；⑤上Safe sheath鞘：沿导丝送入Safe sheath鞘，至上腔静脉与右心房交界处，退出扩张内芯，保留导丝；⑥上C315鞘：沿导丝经Safe sheath鞘送入C315鞘至右心房，退出内芯，保留导丝；⑦过三尖瓣环：调整及逆旋C315鞘管及导丝，使导丝跨过三尖瓣环，并进入流出道，C315鞘跟进，退出导丝；⑧回撤C315鞘管，使其头端至植入靶点处；⑨送入3830起搏导线，直至导线头端露出C315鞘管少许；⑩单极起搏测试：调整C315鞘管及3830导线头端位置，至理想位置后，单极起搏测试； 穿刺右股静脉，植入4极希氏束标测电极导线至希氏束处，将导线尾端经桥接线连接多导电生理记录仪（Pruca4000，美国GE公司）。使导线头端显示希氏束电位（熟练后此步骤可省略）。 首先盲穿，采用改良的Belott法[8]，即选择胸三角沟中下1/3处作为穿刺点。盲穿时针尖指向锁骨转弯处或其内侧，负压进针。肥胖及胸廓宽大者穿刺点移向内上方向；若锁骨走形上斜者，则移向上方。进针角度，一般与皮肤成10°~15°，若胸廓外斜向下的或桶状胸者，可将穿刺针中点处适当弯曲10°~15°。回退时，抬高针尾，使与皮肤成角达30°~50°。如无回血，第2次、第3次进针方向则逐渐移向锁骨转弯处内侧，直至回血。盲穿3针，如无回血，则改透视下穿刺。透视下指向第1肋外缘与锁骨下缘交接点处。再无回血，则行腋静脉造影，在造影指导下穿刺。 ①解剖定位：右前斜位，将心室间隔面长轴，即心尖部到心底部分为三等份：前、中、后间隔。短轴面，即上下分为：上、中、下三等份。植入靶点位置在长轴的后间隔、短轴的中间隔处最佳（图1、图2）。②希氏束位点定位（此步可省略）：前后位，在希氏束位点以远1 cm左右，平三尖瓣环；右前斜位30°，希氏束位点、植入点、与心尖部成一直线；左前斜45°：可见在希氏束位点下方1 cm左右；③起搏定位：单极起搏，下壁导联，3个导联中至少1个可见双向波；V1导联呈QS型，底部可见'W'。④损伤电流良好，抬高的ST段高于R波。 图1 间歇性二度Ⅱ型房室传导阻滞患者左束支区域起搏心电图、X线影像图、超声心动图[1A：术中C315鞘管未撤出的影像图；1B：最终的DSA影像图；1C：左束支电位（箭头）的腔内电图，p-QRS 25 ms；1D：单极起搏后的12导联心电图（箭头所指为右束支阻滞）；1E：心尖部四腔超声心动图：导线尖端距心尖46.6 mm，距二尖瓣根部30.7 mm，前后比值：1.5，距心内膜面2.4 mm（箭头所指为导线）；1F：胸骨旁超声心动图：导线尖端距前心室交界20.2 mm，距后心室交界25.5 mm，前后比值：0.79（箭头所指为导线）] 图2 三度房室传导阻滞患者左束支区域起搏心电图、X线影像图、超声心动图[2A：术中C315鞘管未撤出的影像图；2B：最终的X线影像图；2C：左束支电位（箭头）的腔内电图，p-QRS30 ms；2D：单极起搏后的12导联心电图；2E：心尖部四腔超声心动图：导线尖端距心尖65.8 mm，距二尖瓣根部23.7 mm，前后比值：2.8，距心内膜面2 mm（箭头所指为导线）；2F：胸骨旁短轴超声心动图：导线尖端距前心室交界27.8 mm，距后心室交界17.6 mm，前后比值：1.58（箭头所指为导线）] 旋出导线过程是导线参数及头端位置不断变化的过程，依靠Safe sheath长鞘支撑，调整及旋转C315鞘管，使3830导线头端始终指向靶方向及保持参数正确，才能节省时间及精力，达到左束支起搏目的。①C315鞘管头端到达指定位置后，微调鞘管，使其头端的鸭嘴满足，右前斜平行于房室瓣环，左前斜垂直于室间隔；②导线头端出鞘管后走向：右前斜位，保持与房室瓣环平行；左前斜位，保持垂直于室间隔面；③阻抗：旋出过程，阻抗由高变低，最终一般在500 Ω以上，如低于500 Ω，注意是否穿出间隔；④V1导联上的顿挫，逐渐由底部移向上升支，并渐出现rSr′型，r′波逐渐变大，最终r′≥s时即可终止旋出；⑤如果导线头端方向偏移，或参数不够理想，可以回旋导线至心内膜，调整鞘管及导线头端方向，再次旋拧出，直达目标。如果旋出后，起搏阈值高，如高于2.0，说明导线没有完全进入心肌，或在腱索内。需重新操作1次。 分为术中即刻成功及术后随访成功。术中，导线到达左束支区域，单极起搏，起搏参数如下，即认为可以撤鞘（撤鞘标准）：①损伤电流良好，抬高的ST段高于R波；②感知：心室电压不低于5 V；③起搏：2 V起搏，V1逐渐呈rSR′型，最终R′≥s；④阻抗：阻抗由高变低，但不宜低于500 Ω；⑤腔内图上最好见到尖锐的左束支电位p，p-QRS≤35 ms；⑥起搏后QRS时限不宜超过120 ms；⑦起搏阈值≤1.5 V，最后<1 V。撤鞘后，上述参数仍然稳定，即认为达到即刻成功。手术时间不宜超过3 h。术后随访成功标准：①单极起搏，V1呈rSr′型；②起搏阈值≤1.5 V；③QRS时限<120 ms。术后阈值升高定义为术后随访时起搏阈值较基线阈值升高>1.0 V，且达到2.5 V/0.4 ms以上[9]。 达到撤鞘标准后，就可以撤鞘，分3步，每步完成后，观察3830导线稳定性及测试参数变化。①退C315鞘，首先将C315鞘管退到右心房内；②撤Safe sheath长鞘管，掰开后快速回撤，助手固定C315鞘管；③撤C315鞘。助手固定3830导线，透视下，迅速撤出C315鞘。导线参数如发生变化，要评估重置可能性。 按常规方法植入心房或备用心室导线，并按常规测定相关起搏参数。参数达标后，在X线透视下撤出，并切开或撕脱导线鞘管，分别缝扎固定导线。关闭囊袋。 术后7 d、1个月左右行超声心动图及心电图检查，评估左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）值，起搏器导线位置及QRS波图形、时限及起搏参数变化，评估穿孔可能等。超声心动图检查在胸骨旁短轴二尖瓣叶水平，测量导线头端向前与前左右心室交界的距离，及向后与后左右心室交界的距离，并计算其前后比值。理想水平在1左右，<1认为在前间隔，>1在后间隔。在心尖四腔面，测量导线头端向前至心尖部的距离，向后与二尖瓣叶根部距离，并计算其前后比值。理想水平≥2，<2认为在前中间隔，>2在后间隔。并测量导线头端在舒张期至左心室间隔心内膜面距离。 采用SPSS18.0软件包，符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，术中、术后1个月起搏程控相关参数比较采用配对或独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 入组的15例患者，年龄（68.4±14.4）岁，年龄范围28~83岁。男7例，女8例。其中三度房室传导阻滞6例，二度Ⅱ型房室传导阻滞5例，窦性停搏1例，窦性心动过缓3例。合并症中，1例合并心功能不良，心功能Ⅲ级（NYHA分级），合并高血压10例，糖尿病3例，冠心病2例。 15例患者均经过右侧腋静脉途径，尝试左束支区域起搏，其中有1例历时3 h，术中未出现右束支传导阻滞（RBBB）波型，但测试参数稳定，结束手术；另1例导线出现RBBB，但撤鞘后RBBB消失，测试起搏参数稳定，结束手术；其余13例，起搏后出现RBBB图形（图1D、图2D），撤鞘后无变化，测试起搏参数良好，结束手术，故术中即刻成功率为86.7%（13/15）。13例患者手术历时（133.0±32.9）min。术中无心脏压塞、间隔穿孔、气胸等并发症的发生。参数变化见表1。达峰时间平均（76.2±9.0）ms，其中70 ms及以下者5例。经反复确认，术中可见到左束支电位5例，其余未标记到明确的左束支电位（图1C、图2C）。 术后7 d内，所有患者均进行超声心动图检查，结果发现胸骨旁轴前后比值1.0±0.8，提示在中间隔位置，其中接近1.0者有4例。而心尖四腔前后比值1.5±1.0，提示在中间隔位置，其中≥2者有4例。舒张期导线头端距离左心室间隔心内膜面，最大7.6 mm，最小0，平均（2.4±1.7）mm（表2、图2E、图3E）。未见心包积液及室间隔穿孔。 术后7 d及1个月随访，13例成功患者中，RBBB均未消失，起搏参数良好，阈值升高者为0，术后随访成功率达100%。与术中比较，术后1个月感知呈上升趋势、起搏阈值及阻抗呈下降趋势（P>0.05，表1）。术后，单极起搏后QRS时限由术前的（92.8±18.6）ms变为术后的（112.7±26.2）ms，增加明显（P<0.05），但仍低于120 ms（表3）。 术后1个月，超声心动图见LVEDD变大，手术前、后分别为（50.7±4.9）mm、（51.7±5.8） mm；LVEF缩小，术前、术后分别为63.9%±4.9%、60.2%±7.1%。前后比较，两者差异无统计学意义（P>0.05，表3）。 QRS时限是影响起搏术后患者预后的重要指标，QRS时限>120 ms比QRS时限<120 ms患者死亡风险增加35%[10]。Huang等[11]对心房颤动合并心力衰竭患者行房室结消融加希氏束起搏研究，随访发现这些患者心功能得到最大程度的恢复，预后明显改善。但希氏束起搏容易出现微脱位、局部纤维化，从而导致阈值高、失夺获[12]。Vijayaraman等[13]研究发现，不仅希氏束起搏的基线阈值明显高于传统的右心室起搏[（1.35±0.9）V/0.5 ms对（0.62±0.5）V/0.5 ms，P<0.01]，而且其远期阈值较基线阈值也有增高[（1.62±1.0）V/0.5 ms对（1.35±0.9）V/0.5 ms，P<0.05]。 左束支区域起搏是在希氏束起搏的基础上的创新，具有操作便捷，感知好，急性以及长期阈值低，适用广泛，解决了希氏束起搏的一些不足，如阈值升高问题[9]，因此安全性更高。左束支区域起搏直接起搏希氏-浦肯野系统，QRS波窄，最大限度保持了心室同步性，保护了心功能，从而改善预后[3,14]。 Select Secure 3830导线推动了左束支区域起搏的进展。3830导线为实心、无钢丝的双极主动导线，4.1 F直径（1.37 mm）比常规主动电极导线细、软，头端螺丝长度1.8 mm，端环距9 mm，更短有利于精确感知，刺激表面积3.55 mm2[15]，表面TiN涂层，可降低导线极化。 既往研究显示，经左侧锁骨下静脉或腋静脉进行希氏束起搏成功率在80~90之间[5,16]，本研究初步显示，经右侧腋静脉途径行左束支区域起搏即刻成功率86.7%，和此类似。本研究也显示，经右侧的手术时间大约133 min，低于左侧188 min[17]。说明经右侧腋静脉行左束支区域起搏，并没有增加手术时间。术中没有并发症发生，术后也没有导线脱位及室间隔穿孔，说明安全可行。术后单极起搏，QRS波增宽，但仍低于120 ms，随访1个月，对心功能无影响，但还需要长期随访结果。 起搏导线靶点位置：希氏束位于Koch三角顶端，区域非常小。永久性希氏束起搏时，导线定位在较狭小的部位相对困难，因而其临床应用时间并不长。左束支起源广泛，除包括左分支主干外，还可以将左前分支、左后分支区域包括进来，植入难度相对希氏束容易，且越靠左束支近段，QRS波越窄，越接近生理性起搏。我们的经验是在右前斜位，将室间隔在长轴方向上分为前中后3等份，短轴上分为上中下3等份，左束支区域起搏靶点位置在长轴的后间隔、短轴的中间隔处最佳。经超声心动图证实，有6例导线头端距离左心室心内膜面≤2 mm。胸骨旁轴前后比值接近1.0者仅有4例，心尖四腔前后比值≥2者也有4例，说明大部分病例能到达左束支区域，但或多或少出现偏斜，因此靶点选择及方向控制显得非常重要。 C315鞘到位方法：由于C315鞘管设计本来就是左侧有利的，加之目标靶点区域相对狭小，三尖瓣的阻挡作用，以及部分患者会存在明显的三尖瓣反流冲击，因此经右侧行左束支起搏操作相对困难。术者先将Safe sheath长鞘塑形，以增加支撑力。C315鞘管过三尖瓣环后，导丝先送至右心室流出道，鞘管再跟进，采用顺时针转动回撤鞘管，再逆时针固定检验的逐点后撤方法（Zigzag法），当到达靶点区时，适当逆时针转动鞘管并轻轻顶住心肌，常可到位。 旋出导线方向控制：3830导线经输送鞘管送入后，因其无中心腔，无指引钢丝支撑，故头端伸出鞘管不宜超过1 cm，伸出过长，头端较软，无鞘管支撑，操控性能差，易偏离靶方向[18]，不易垂直固定在心肌上。在旋转过程中，要保持一定的前向张力及旋转扭力。若第1次固定不理想，需要第2次固定时，最好在第2次固定前将导线撤出体外，清理螺旋头端，肝素冲鞘后重新植入[19]。3830导线是否旋入心肌、是否固定牢固，单纯X线透视下无法判断，可根据损伤电流的高度及持续时间来判断[20]，也可以通过C315鞘造影显示导线深度及有无穿孔等情况（图1A）。 导线的植入方法主要分两步：植入靶点定位和导线旋出方向控制。靶点定位是成功的基础，初学者尝试定位时可以运用标测导管预先标测希氏束位置，能减少定位时间。熟练者可不需要标测希氏束即可定位，同时可降低手术并发症风险和总体费用。旋出方向控制是成功的关键，对于有一定的心电生理经验的术者，经过短时间的病例操作实践，即可控制其方向。总之，左束支区域起搏安全、可行，可使患者获得最大的临床血流动力学效应，从而真正地造福患者。但左束支区域起搏，目前缺乏一套固定标准程序及评判标准，我们的实践有望在这方面引起讨论。 中英文摘要、参考文献 略 |
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