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在5.12汶川抗震救灾过程中，许多医务人员大勇无畏、大爱无私。在生命的召唤下，在危难中，医生在生死抉择中义无反顾与患者生死相依，不顾个人安危以实现救死扶伤，履行医学使命，展现出医学专业精神最为光辉灿烂的一面，对当前在世界范围内呼唤“医学专业精神”的回归做出了最好的诠释。人们不约而同地会更多思考这样一个问题：如何将这样的医患关系和医学的专业精神保持下去？ 医学究竟仅仅是一份职业，还是一个专业，对此学界的认识并不统一。我们常常看到在有关话题中，医学仅仅被当作一个职业来讨论。反映出学界对于医学“仅仅是职业，还是专业”的认识并不是确定的。在已有的学术文献中，有相当一部分认为医学只是职业而已。医学究竟仅仅是职业还是专业？概念的界定或许对医学专业精神的讨论是有帮助的。 通常人们认为，职业(occupation)是指人们参与社会分工，用知识技能去创造财富，拿到属于自己的合理报酬，是一项常规谋生手段的活动。而专业（profession），包括“professional”和“professionalism”，从词源学上均来自于拉丁语“professio”，意思是对公众许诺的声明。这是指一群对公众所期待的社会责任有公开承诺的职业团体。他们与委托人之间的利益关系被界定为信托关系[1]。 从社会学的观点看，“专业”是这样一种能自我调控的职业，它要求通过系统的、有既定目标或学院式的训练，使执业者拥有专业技能知识，从而提供有伦理准则约束的、规范的服务。这种服务远比利益需求的定位要高的多。从专业的社会学功能来看，专业对内是一种自存、自卫的本能，专业共同体通过严格的自省、自律，采取集体行动来维护专业的垄断权（执照行医）以及在公众心目中不可替代的地位（公众的社会期待）。通过设定和强制实施高水平的行业标准、严格的专业准入制度等以保持专业的诚信。对外，体现服务社会的责任。它要求个体和专业共同体的行为能增加社会福利，推动社会进步，从而强化这种不可替代的社会地位[2]。 根据社会契约论的观点，权利和义务是一种类似契约的平衡关系，而专业所以要强调对于社会的责任，是因为在行业中，专业拥有排他性的垄断特权，以及由此获得的社会尊重与信任。专业对社会所贡献的高品质服务也是建立在社会给予的尊重信任和垄断特权基础之上的。支撑和引导专业来实现它内在的高品质社会服务功能的是伦理法则。正是基于信托关系的伦理法则内在规定了专业对于社会所肩负的责任。 一直以来，医学的专业精神可以体现在《世界医学协会赫尔辛基宣言》中。《日内瓦宣言》也在其总原则中就提出约束医生行为规范：“病人的健康必须是我们的首要考虑”。国际医学伦理学法典的规定：“当提供医疗时，医生应该为病人的最佳利益行事”[3]。 近些年，在世界范围内对医疗体制存在的问题进行改革。在解决健康福利制度时，往往用市场机制解决效率问题。但在我国的医改进程中，医疗环境恶劣、医患关系紧张、利益冲突等问题并未很好地得到解决，反而患者不断抱怨有些医院的医生越来越冷漠，显现出医学专业精神的危机。 “商业”本身是一个中性术语，个人经济获益并不一定与服务于患者的宗旨不相容，但问题是经济上的野心决不应该压倒医学的专业精神！在医学一直是商业活动（除了教会行医）的氛围中，永远会产生道德问题，过度商业化的医学一头扎入商业之中，常常使道德高度一落千丈。在过度商业化的医学环境中，医疗卫生制度是有缺陷的。一个商业化环境的制度与社会和个人的医疗需要，与医学专业精神无法兼容。在这样的教育理念和医疗实践中培养起来的年轻医务工作者更倾向于赞成和接受商业的价值。把医疗仅仅看作是一种经济生活中的商品，医务人员只不过是某种商品的供应者，那么，这种医疗必然是令人无法承受的昂贵、不公平、对社会的需要无动于衷。正如美国学者Jerome Kassirer[4]在他的“过度商业化与医学综述”中说：“金钱的吸引力是一个腐败者，它把我们从对患者福祉的关注吸引开。当医疗商业制造或恶化医生与患者和社会的利益冲突时，医疗商业化就已经成为一个问题。” 随着医学过度商业化的盛行，在利他主义和对患者利益的承诺方面，利益冲突频频发生，医院的利益、经济的刺激、药企的礼物和资助旅行、为药企代言等损害了患者利益，在自我调节方面，不适当的市场驱使活动不能受到应有的约束，有日益恶化的趋势。在过度商业化的医疗保健制度中，政府试图退出卫生保健以减轻负担、刺激效率，主要通过市场经济的运作，增加医院收入。这种方式形成了医疗机构与医务人员的收入之间某种不正当的关系。当医疗机构的绝大部分收入来自患者时，医疗机构会更加依赖医务人员的配合，因为医生的医疗决策才是患者如何付费的最终决定因素。于是在医疗机构，鼓励医务人员照此行事的机制就屡见不鲜了。我们经常在各级医院发现这样的规定，诸如医务人员的医疗决策给医疗机构带来的直接效益（包括药物处方、各项检查、住院处理等）与医务人员的个人收入直接挂钩，有的医院甚至为医生规定了每天开出药物的“销售额”。有的医疗机构可能没有如此赤裸裸的明文规定，但也往往使用各种考核企业业绩的手段给医生施加有形无形的重压。医疗活动是需要医生运用自己的知识进行独立判断，为患者最佳的健康利益而做出诊断并提出治疗方案的，更何况在诊疗过程中还有那些“灰色地带”。可见，患者需要缴纳医疗费用的多少，在很大的程度上是由医生决定和控制的。也只是由于医疗活动这样的特点，医学伦理学特别强调医务人员的“慎独”。医疗机构为了达到经济效益而实施的这种激励策略，是造成医患之间利益冲突的根源和导致医患关系紧张的主要原因。医患利益冲突在医患关系中产生最严重的影响是“诚信”危机。医患关系是一种信托关系，患者信任医务人员，将自己的健康乃至生命安危托付给医务人员。作为患者利益的受托人，医疗专业恪守其对社会所做出的承诺，社会与患者才能够信任医务人员的医疗行为是从患者的利益出发的。这种信任的建立需要长期的努力，但这种信任可以在一夜之间被破坏掉。医疗机构的全体医务人员有维护专业诚信的义务。一旦失去了诚信，医患关系必然受到严重破坏。 过度商业化的医疗消除了医疗中的关键成分——惠益（beneficence），这就失去了医患之间相互信任的基础，忽视“使患者惠益”的重要原则，也就丧失了医患间的信任。信任不会立即建立起来，但可以突然破灭。医学的过度商业化使医学只在技术层面保留了其客观要素，正像人们所批评的那样，过度商业化的医学是餐桌上“感恩节的火鸡，失去了心脏(灵魂)”。 过度商业化的医学腐蚀了医学专业精神。商业化是经济学领域的一个概念，商业化的原则和价值源自市场价值。在市场化的活动中，只有结果才是终极价值，个人所追求的只是自身利益，而并不需要考虑他人的利益。虽然在理论上商业化和竞争可能会节省费用提高效率，但它对医疗卫生的作用有限。它并不会因此而使医疗卫生服务就更加负担得起，不会因此而使基本医疗卫生服务更加普遍可及，质量更好。 在一个商业活动中（服务或产品），资本的逐利性无疑驱使社会的资源配置到那些效率更高的产品中和提供者身上，通过商业利益的吸引力和亏损的压力来推动医疗机构改善管理、降低成本、提高效率。但广告等是商业运作常见的促销方式和手段，包括因此涉及到“真相告知”的伦理难题。医疗广告能够告知真相吗？在商业活动中，需求往往是创造出来的，在捕捉人们兴趣的同时，也需要获取人们的“信任”，商人以此获得更多的利益。那么，将广告效应这样的商业原则同样地使用到医疗活动中是否应该？甚至是否应该创造这样的需求？ 追求利润最大化是商业化的经济活动首要考虑的，甚至是唯一要考虑的金标准，而恰恰是这一特性否定了医疗活动的重要属性之一，也就是将患者的利益置于首位的属性！这一属性也是医学伦理的支柱，是医学专业精神的核心！ 还有利益冲突的问题。有学者统计，美国卫生保健支出的80％是医生决定的结果，相当高的预算是以免费样品、礼品、豪华的国外旅游、医学期刊广告这些形式送给医生。在我国，许多医生非常坦然地，甚至自豪地接受医药（包括医疗器械）生产企业所提供给的这一切，并未意识到这其中存在严重的利益冲突问题。许多药企在支持医学界学术会议的同时往往附加了许多明显存在严重利益冲突的条件，例如，在资助某些学术会议时，按照精确的名单只为那些能够对使用其产品有决定权的医生提供参会的资助和令人满意的种种服务，并且只为这些人提供大会主题发言的酬金。我们的医生和学术共同体对此早已习以为常，对其中的利益冲突毫无觉察和质疑，而是坦然地接受并配合这样的活动。这显然并不是对学术的支持和对医生的学术教育，而是有利可图的商业投资！问题是，我们的医生面对不可避免的利益冲突时，是否可以既站在患者利益一面，站在医学的客观性一面，又站在追求商业利益最大化一面呢？因为药企和医疗设备制造商当然追求投资的合理回报，但这种追求如果是通过与医生或医院建立不正当的某种亲密关系来实现的，那么无疑就会增加患者的医疗花费，不仅加重了患者的经济负担，更是对医学的专业判断和医疗行为的独立性与无偏倚性造成非常负面的影响，引发利益冲突，也大大破坏了医学的诚信。一旦医患之间失去了信任，医患关系的恶化就在所难免。 在医学的专业精神中，医务人员负有合理分配医疗资源的专业责任。医生在医疗实践中，应该根据患者的病情需要，基于科学和成本效益的考虑提出治疗方案，避免过度医疗。但是，在医患关系紧张，彼此不信任的环境中，或出于医学防御，或由于追求利润最大化的商业驱动，医生对患者提供过度的甚至不必要的医疗检查，造成医疗资源的浪费。医学越是过度地商业化，追求利润最大化的倾向就越是影响着医疗决策，费用的考虑将不正当地影响医疗决策！医学专业内部的自省自律也极为不足：收受红包、回扣的现象屡禁不止，在医疗鉴定中提供的证词也不能做到客观公正。凡此种种行为，极大危害了医学专业的诚信、独立性与尊严。 医疗活动的过度商业化，也会因为影响到医学教育的环境而对医学产生毁灭性的影响。在现实中，我们已经看到医学的过度商业化对年轻医生所产生腐蚀性的影响。在学术讨论中，有年轻医生提出因为自己出身于富商家庭，不存在任何金钱上的困境，因此不需要通过损害患者的利益换取其个人的利益。那么，当医生存在个人经济利益上的需求时，当医务人员的正当个人利益支配着他们的内心、影响他们的道德行为时，当医生面临着医学和商业，医生个人利益与患者利益的困境时，年轻医生的理想会变成什么？当我们的医生们被教育和培养成“商人”而不是“专业”人员时，医务人员的职责会跟着变成什么？在面对利益冲突时，这些在商业教育环境中成长起来的年轻一代医生是否能够像他们的前辈一样坚持专业精神，置患者利益于首位，实现自我利益的牺牲？以上这些都是我们在面对商业化的医疗环境和医学教育活动时需要首先考虑的问题。 医疗专业内部教育也是不够的。对于医师失职或道德失范的行为，一个奇怪的现象是医学专业团体的集体失语，“医学成为一个奇怪的出局人：只能在专业知识与技能领域保持着权威”。精英教育的目标不仅仅在于使从业者具备合格的医学专业知识与能力，还有重要的医学专业精神！ 原卫生部副部长张之强在《我的一生》一书中这样描述商业化的医疗（医院承包制）：“此口一开，如大河决堤，‘承包’、‘创收’之风大兴。医院承包，科室承包，为了赚钱，花样翻新。救死扶伤，发扬革命人道主义精神，全心全意为伤病员服务等准则被逐渐置之脑后，而代之以‘想方设法赚钱’。药商趁机打入医院，影响着药房和医生；医生治病，做手术，收取红包；给患者开大处方、多项检查；急病一时交不够押金不收住院，以致延误治疗。凡此种种，名目繁多，最终都是一个字：钱。”关于卫生工作导向，张之强写道：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，但是改革开放以来，特别是近些年来，却大力提倡医疗卫生市场化，还有‘断粮’、‘断奶’之说，即把所有医疗、卫生机构推向市场，有的省（市）把农村卫生院都卖给了个人。这样就打乱了整个医疗卫生工作的运行方向。不仅医院，卫生系统的其他部门如防疫站等，都变成了有偿服务。农民、低收入群体因治病费用太高而‘因病致贫’、‘因病返贫’的现象越来越多……书写至此，作为一名老卫生工作者，我的内心感到非常沉重。” 在权力和商业资本达成妥协后，对医学专业施压，迫使传统的医学专业精神和价值观产生一种变形。在医学领域政府主导作用不断削弱，政府财政投入严重不足，大大加重了医学实践过度商业化的倾向，由此腐蚀了医学的专业精神。医患之间本质存在的信托关系被严重扭曲和破坏。 传统的医师专业精神以往主要靠自律。然而，学为人师，行为世范的自律有时候对专业精神的约束是极其有限的，因此必须要有评价体系和监管机构这样的“他律”机制。自2000年以来，美国以专业精神来对抗腐败力量。2002年欧洲内科联合会、美国内科协会、美国内科医师协会、美国内科理事会等共同发起和倡议的“医师宪章：新千年的医师专业精神”首次发表于《美国内科学年刊》和《柳叶刀》杂志。《新世纪医师专业精神——医师宣言》发表后，美国国家医学考试委员会就发表了“在医学教育中培养专业精神：评估体系”的报告，系统提出了关于医学专业精神的评估体系与方法，这也体现了教育的功能之一——预防医学专业精神的失范。这是一种低成本、有效的规范医师专业精神的方法。美国医学会行为指南提出了医师接受公司礼物所需遵循的七项原则。美国医师协会不鼓励接受公司资助的任何行为。美国医学生联合会坚决杜绝接受来自公司的任何性质的资助。 在《新世纪医师专业精神——医师宣言》中的三项基本原则中的第一条原则即为患者利益第一。显然，任何力量，包括市场力量、社会的压力以及管理的迫切需要都绝不应该影响这一原则！在商业环境中坚持医学的专业精神是不容易的，回归专业精神也是极为困难的。过度追求商业化，医学不仅会出轨，而且会犯方向性错误。专业精神的回归，重建医患之间被破坏的信托关系不仅仅在于医师、医学专业内部的努力，也需要患者与整个社会共同努力。特别需要强调的是，政府的财政支持与法律的权力支持，医务人员的合理报酬和收入与患者的付费机制彻底脱钩，才能真正维护医学专业的地位。因此，必须在制度上、资源分配上有所改变，放松金钱霸权，坚持医生的专业精神和角色，重建医患信托关系。实现这一切，对医疗卫生体制的改革进行再思考。 正所谓医学专业精神的真实价值是市场不能计算的和产生的，它的价值是一种超出了经济学上纯粹“获利”的价值，诸如人们对生活中许许多多的美好事物的评价那样——它是无价的。 参考文献 [1]DeRosa G P.Professionalism and Virtues[J].Clin Orthop Relat Res，2006，449:28-33. [2]Sox H C.The Ethical Foundations of Professionalism[J].Chest，2007，131(5):1532-1540. [3]World Medical Association.World Medical Association Declaration of Helsinki:ethical principles for medical research involving human subjects[J].JAMA，2013，310(20):2191-2194. [4]Kassirer J P.Commercialism and medicine:an overview[J].Camb Q Healthc Ethics，2007，16(4):377-386. 原文题目“医学的商业化与医学专业精神的危机”，载于《医学与哲学》2016年第37卷第4A期（总第546期），1页-3页 |
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