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神外前沿讯，颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的独立危险因素，约30%左右的脑卒中与颈动脉狭窄有关，可以说颈动脉斑块及狭窄是脑梗塞的第一元凶。什么程度的颈动脉狭窄需要进行手术干预，目前各类指南中的手术指征是狭窄程度超过70%。 但在北京天坛医院神经外科张东教授看来，如果狭窄程度超过70%就采取手术，无论手术还是介入，都可能带来过度医疗问题。因为随着影像诊断技术的进步，斑块的稳定性才是选择手术干预的主要考虑因素。一部分狭窄超过70%的稳定斑块，如果能够鉴别斑块性质，是不适合选择手术的。 斑块性质如何能够鉴别，现在张东团队在与天坛医院放射科高培毅教授、清华大学苑纯教授等通力合作，开展这方面的研究工作。 另外，CEA手术中是否放补片，一直是一个有争议的话题，张东教授的态度是“不积极选择”放补片。 近日，在第十五届脑血管病天坛之声会议上（[会议纪要]），张东教授接受了神外前沿的访谈，访谈内容如下： 神外前沿：目前CEA手术的进步在哪里？但也有专家可能觉得这个手术技术要求比较简单，您怎么看？ 张东：CEA手术如果熟练掌握，确实并不困难，但这里有一些困难的情况，像比较高位的、远端狭窄、闭塞开通等一些情况，需要结合一些新技术，这些可能会遇到一些困难的情况。 另外，CEA手术虽然并不困难，但是要求比较高，因为是个预防性的手术，对围手术期的卒中要重视，如果术前或术后出现脑梗死、远端颅内出血等并发症的话，病人的接受程度会比较低。所以说，这里面还是有很多细节情况需要把握。 神外前沿：现在CEA和介入手术适应症的界限在哪里？ 张东：支架出现使颈内动脉狭窄的外科治疗多了一个选择，大概来看，钙化比较严重的，特别是完全钙化的硬斑块，这在选择治疗手段上比较明确，应该首先考虑CEA手术，因为斑块非常质硬的话，做介入支架可能无法将狭窄括开。 其他考虑因素如同给天平增加砝码，比如特别软的不稳定斑块，狭窄程度又特别重，或许介入治疗更容易导致栓子脱落，那么天平就会向CEA倾斜，但也不是绝对的；如果患者心肺功能不好，选择的砝码可能就要加给微创介入了。 神外前沿：颈动脉狭窄是导致脑卒中非常重要的原因之一？ 张东：是的，但是占比多少国内目前没有准确的统计，但至少可以说是脑梗死一个主要的栓子“来源”。 神外前沿：除了大小，对斑块性质还有哪些技术能够判断？ 张东：判断斑块性质现在主要有两个手段，第一个是传统的超声技术，现在又有了进步，出现了超声造影技术，打一种气泡剂可以看到斑块的性质。目前这个技术在国内还没有得到很好的推广，现在我们医院在临床应用上发现还是比较有效的，但这要超声科医生对此提高认识并在判断时逐步积累经验。 第二个技术是高分辨磁共振，天坛医院高培毅教授、清华大学苑纯教授等正在研发这个技术，对斑块的柔软程度等有很好的判断，能在临床上帮助医生判断选择CEA手术还是介入手术。这个技术现在还在摸索阶段，现在我们提供病理资料给苑纯教授等进行影像对照的研究。 神外前沿：你们病区每年CEA手术多少？ 张东：将近200例。 神外前沿：国内CEA占比低，未来会提高吗？ 张东：将来CEA的占比肯定会逐步提高，但是否能够超过介入手术的比例，就很难预测了。 神外前沿：造成国内CEA占比低的原因，是患者的观念，还是医生的观念？ 张东：两者都有，主要是医生的，因为CEA手术人才的培养周期相比神经介入是比较长的。目前国内主要是神外和血管外科在做，可能双方做的比例差不多。 神外前沿：您做CEA手术，为什么不放补片？ 张东：我们做CEA手术是不放补片的，因为放补片的目的是降低再狭窄的可能性，但实际上CEA手术的再狭窄的可能性已经非常低了，连1%都不到。如果是这么低的比例，怎么选择放补片的患者。 我们团队已经做了上千例的CEA手术，不包括闭塞开通的，做CEA手术后单纯出现再狭窄的，也就是3例，因此不到1%。而且即使出现了症状性的再狭窄，还可以用介入来补救，再狭窄之后做支架，效果也是不错的，所以我对CEA手术放补片就不积极了。 神外前沿：颈动脉狭窄的外科干预上，是治疗不足，还是治疗过度？ 张东：两方面都有，在中国既有治疗不足，就是病人有斑块，但一般的体检可能没有包括颈动脉超声，就根本不知道了，不像美国的体检很完善，能够早期及时发现。 另外也不能排除有治疗过度的，外科治疗的依据是狭窄到70%，但是很多到了70%的，如果斑块稳定的话，狭窄本身不是问题，斑块会不会掉下东西来才是关键。 就是说有一部分斑块稳定的狭窄率到了70%的患者，实际上是不需要手术干预的。这部分患者如果外科治疗了，目前也是符合指南的，但就可能是过度治疗了，但更精确的适应证还需要进一步研究获得证据。 这就是刚才谈到的要用超声、高分辨磁共振等来分析斑块的性质，这也是将来的方向。对于狭窄不到70%，甚至不到50%的，但如果斑块是不稳定，则可能需要手术干预。 也就是说，有的狭窄程度不到70%的，按传统的标准看没到手术标准，但斑块可能不稳定，容易造成栓子脱落，如果经过影像评价，也应该积极选择手术。 神外前沿：CEA手术防止术后再狭窄的技术进步，目前在哪里？ 张东：CEA技术再狭窄率不高，我们少数这几例出现再狭窄的，用介入治疗来补充，就是说发现再狭窄了可以放个支架。 CEA手术和几十年相比已经很成熟了，只是近些年的出现了支架，其实支架对颈动脉狭窄的治疗，是一个巨大的进步。未来的突破在术前斑块的精细个体化评价、治疗标准的选择上。 神外前沿：你们病区在天坛新院上有什么规划？ 张东：治疗病种还是四大脑血管病的外科治疗，没有什么太大变化，但新院技术条件等更好，可能高难手术的比例会有所提高。复合手术室多了，和神经介入的合作肯定也会增强。 神外前沿：目前四大脑血管病，哪个的研究空间更大一些？ 张东：烟雾病和烟雾病综合征，因为病因还不清楚，就有很大研究空间。 神外前沿：后循环动脉瘤手术如何处理？ 张东：后循环难度和风险比较高，而且后循环的动脉瘤能选择介入的话就尽量选择介入。 神外前沿：床突旁动脉瘤如何选择？ 张东：床突旁动脉瘤是前循环中难度比较高的，介入和手术各有利弊。我们医院颅内动脉瘤总体比例，介入和手术是2：1，这应该是一个比较科学的比例。 受访者简介 张东教授，医学博士，主任医师、博士生导师，现任北京天坛医院脑血管病中心三病区主任。曾在比利时自由大学Erasme医院访问。2001年入选“北京市科技新星计划”，并被评为2001年（第四批）“北京市优秀青年知识分子”；2003年获得霍英东基金会青年教师基金项目。临床工作主要从事神经外科疾病尤其是脑血管疾病和老年脑肿瘤的外科治疗，专长动脉瘤、脑血管畸形以及颅内外血管搭桥手术治疗烟雾病和动脉粥样硬化等缺血性脑血管病。科研工作主要从事脑血管病研究，负责并参与多项国家自然科学基金项目，参与十一五科技攻关等重大科研计划。获得国家科技进步二等奖二项（参与），中华医学科技奖一等奖和北京市科技进步一等奖、二等奖多项（参与）。发表学术论文30篇，参编《微创神经外科学》（赵继宗主编）等学术专著多部。 |
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