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傅小云译  重症行者翻译组 前言 术后认知功能下降是一种并发症，这通常导致老年手术患者会在不经意间被以一种疾病替代了另一种疾病。认知能力的变化可以通过在术后实施神经心理测试发现的认知恶化来判定，这需要术前测试和术后测试。术后谵妄是一种急性发作的认知功能障碍，不需要术前检测就能做出术后诊断。与此不同，术后认知功能下降的定义是指患者较术前的认知能力出现显著恶化。由于正式的术前神经认知测试未成为当前临床治疗的标准，术后认知功能下降及其后遗症目前报道不多。 流行病学/术后认知功能下降发生率 根据美国疾病控制中心(Center for Disease Control)的数据，美国超过40%的外科手术是针对65岁或以上的患者进行的，这一人群尤其有可能出现术后认知功能下降或术后谵妄。术后谵妄发生率为13% ~ 42%，术后认知功能下降发生率为9 ~ 46%。术后谵妄和认知功能下降均可导致死亡率增加、其他术后并发症的发生率增加、住院时间延长、较高的社会经济援助使用和退休提前。 术后认知功能下降的历史 1887年，英国著名精神病学家乔治·萨维奇爵士(Sir George Savage)首次描述了术后认知功能下降，他记录了在麻醉/手术后“精神错乱”的病例。在一个病例中，他提及外科医生注意到患者在麻醉后出现躁动、语无伦次、重复的无意义表情，且在出院后的几周内保持这种状态。萨维奇在总结论文时推定，精神错乱发作可能会影响术后预后，并建议不要实施“对延长或挽救生命并不重要”的手术。 Manny Papper教授认为术后精神病是腰麻和全身麻醉的重要并发症，在年老的外科病人中，他们的家人的片言碎语中提及“祖父在手术后跟以前不一样了”。Papper推测其原因可能与大脑缺氧有关。 Bedford发表的论文，回顾了一系列在全麻手术后出现认知变化的患者，对全麻手术后出现的“短暂的意识混乱状态”进行了报道。Bedford评估了251例术后病例，他认为患者在手术后出现了一定程度的“痴呆”。Bedford重申了Savage的告诫，即“对老年患者的手术应仅限于明确必要的病例”。此外，Bedford提醒道：在老年外科病人中，不要使用某些技术，如低血压麻醉、常规术前用药以及使用强力阿片类镇痛药。Bedford还建议注意优化血压、血红蛋白浓度和氧合。 1998年，国际术后认知功能障碍研究(ISPOCD)发表了一项开创性的多中心研究，其中1218名60岁及以上的外科患者接受了全身麻醉。在本队列中，根据一组术后标准发现：25.8%的患者在术后一周发生术后认知功能下降，9.9%的患者(不一定是同一患者)在术后3个月发生。不同于之前关于低氧血症和低血压的警告，ISPOCD并没有像其他人建议的那样将这些生理紊乱归咎于发生的病因。相反，术后“早期”认知能力下降的最重要危险因素似乎是年龄增长、麻醉时间延长、教育程度低、第二次手术、术后感染和呼吸并发症；只有高龄与术后“迟发性”认知功能减退有关。 十年后，Terri Monk博士和她的同事在1064年不同年龄层进行非心脏手术病人中研究了术后认知功能减退的患病率并指出，术后认知功能下降可在37%的年轻患者(18-39岁)中发生、中年(40岁-59岁)发生率为30%，老年人(60岁以上)的发生率为41%。术后3个月，有6%的年轻人、6%的中年人和13%的老年人出现了术后认知功能下降。术后3个月认知功能下降的独立危险因素为年龄增长、教育程度低、无遗留功能损害的脑血管病史、出院时认知功能下降。 术语与临床体征 最近，一组研究术后认知障碍的专家设计了一个与现有精神病学诊断相一致的新术语，尽管目前最新的诊断和统计手册(DSM)中只定义了谵妄。 在他们看来，“围手术期神经认知障碍”是一个包罗万象的术语，涵盖了所有形式的这种情况。术后谵妄的诊断有几个标准，包括：意识模糊，对环境的意识减弱，难以维持和/或转移注意力。此外，术后谵妄的特点是认知的改变，影响记忆、语言和时间/空间方向。术后谵妄可根据持续时间和活动程度进一步分类，如：兴奋型、抑制型或混合型谵妄。 围手术期神经认知障碍已知可在干预后12个月发生，并可对一个人的日常生活质量产生重大影响。术后谵妄与较轻的围手术期神经认知障碍之间的关系正在研究；术后谵妄和ICU谵妄均与神经认知恢复延迟有关。 尽管争论激烈，围手术期神经认知障碍可能最终演变为慢性进行性痴呆。 病因 一开始麻醉学家对全麻持乐观态度，认为全麻是一种能使意识状态发生深刻变化的药物，这种变化是短暂的，一旦这些短效药物被清除，病人就会转瞬恢复到术前的原始状态。然而，全麻在药物完全洗出后仍能产生残留的生理变化。随后，人们开始转变观念，“相信”全麻实际上是罪魁祸首，这一观点得到了临床研究的支持。临床研究显示，暴露在挥发性麻醉药下的老年大鼠的认知能力会长期下降。然而，无论是接受挥发性麻醉还是静脉全身麻醉，术后认知功能下降的发生率似乎没有差异；此外，无论手术病人是随机接受全身麻醉还是局部麻醉，术后认知功能下降的发生率没有差异。令人困惑的是，局部麻醉组的病人也可能服用了镇静剂/安眠药，这可能“干扰”了局部麻醉和全身麻醉的比较。 从观察到外周手术无菌性创伤可导致神经炎症开始，大量证据表明，对伤口愈合至关重要的手术免疫反应可能是罪魁祸首。长期以来，“疾病行为”综合症一直被认为是一种防御机制，组成一系列行为改变，包括认知能力下降，可以保护机体应对疾病和/或创伤。疾病行为的过程是如何开始的，也许更重要的是，疾病行为是如何解决的，这导致了一个结论，即固有免疫对创伤的反应，可能是理解术后神经认知障碍发展的关键(图1)。 高迁移率组蛋白1(HMGB1)与损伤相关分子模式(DAMP)，从创伤组织的细胞质空间释放，循环免疫细胞上的结合模式识别受体导致先天免疫系统诱导的转录因子核因子-kappa B (NF-κB)易位进入细胞核，增强了促炎细胞因子的转录和翻译。释放细胞因子可破坏血脑屏障，促进循环中骨髓来源的单核细胞迁移进入大脑，导致小胶质细胞趋化因子单核细胞化学引诱物蛋白1 (MCP-1)上调。在中枢神经系统，骨髓来源的单核细胞与小胶质细胞相互作用以促进促炎细胞因子释放，如，实质组织细胞的白介素-1β和IL-6；这两种细胞因子都能破坏突触的可塑性，从而阻止长时程增强，这在神经生物上与学习和记忆相关。 体液因子(来自脂肪酸)和神经机制的结合，主要是迷走神经的激活，减轻周围和神经炎症，恢复认知功能到发病前状态。 基于这些机制，我们假设，术后神经认知障碍的发展要么是由于初始炎症反应过度，要么是由于炎症未能得到适当的解决。已知的影响术后神经认知障碍发展的危险因素已被证实能够增强炎症的发生或阻碍炎症的消退，可预测的炎症增加了这种术后并发症免疫学基础的可信度。 麻醉药与阿尔茨海默病之间是否存在直接的联系，目前正在积极研究。某些麻醉药增加淀粉样β短肽（Aβ）的聚合和寡聚化并增加其累积和tau蛋白的过度磷酸化。尽管如此，研究结果并没有显示麻醉暴露与阿尔茨海默病有关。另外，神经炎症在术后神经认知障碍(见上文)和阿尔茨海默病中均可体现；手术增强了小鼠阿尔茨海默病模型的小胶质细胞活化、淀粉样变性和tau蛋白病。  干预 目前还没有针对术后神经认知障碍的治疗方案。因此，专家们将预防策略放在首位，尤其是对高危患者(老年人、代谢综合征等)。“预康复”被定义为“增强个体的功能能力，使他/她能够承受即将到来的应激(如大手术)的过程”。在目前提及的预康复措施中，我们赞成运动在生物学上的合理性。有氧运动具有免疫调节作用。健康、久坐不动的成年志愿者被随机分配到一个为期12周的高强度训练项目中，当他们受到脂多糖刺激时，炎症反应明显减少。代谢综合征大鼠模型术前6周的运动可显著减少术后神经炎症和认知功能下降。 “大脑训练”或“认知训练”的风险消减策略也被提倡。Chu-Man等人注意到，在为期12周的时间里教新手打麻将，可以提高他们的整体得分，表明他们的短期记忆、逻辑推理和注意力得到了改善。三次1h记忆训练，术后1周认知功能下降发生率总体较低(15.9%，对照组为36.1%；p<0.05)。目前正在进行的一项研究正在调查术前进行“心灵体操”是否能预防谵妄。本研究中的“心灵体操”包括术前10天每天1小时的基于电子表格的认知练习(ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02230605)。 结论 一个多世纪前首次描述的，术后认知障碍仍然是一个主要和导致衰弱的外科并发症。目前，对这种情况还没有明显有效的预防性的行动或干预措施。虽然上述炎症级联在大多数患者中可通过神经和体液机制解决，但此过程在老年患者和受教育程度较低的患者很难纠正，从而导致术后长期的神经认知障碍。术前大脑训练和锻炼显示出良好的效果。未来的研究应着眼于确定手术前围手术期存在神经认知障碍风险的患者。有了这些信息，医生可以优化围手术期病人的护理，以促进神经炎症的解决，降低术后神经认知障碍发生的风险。 |
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