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指南与共识 ------外科治疗及营养治疗（截选） 放射性肠损伤（或称为放射性肠病、放射性肠炎）。慢性放射性肠损伤在放疗病人中具有普遍性，其也是短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）和肠功能衰竭（intestinal failure）的重要病因之一。因此，慢性放射性肠损伤的正确处理具有重要意义。中华医学会外科学分会胃肠外科学组和中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会组织国内放疗及其相关并发症研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写《慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）》，处理提供标准、规范、易操作的治疗方案，以改善放射性肠损伤病人的预后。 外科治疗 约1/3的慢性放射性肠炎病人需要手术治疗，经过40余年的讨论，也随着放射技术和外科营养支持不断进步，其治疗的总体原则已经过渡至确定性的切除和消化道重建手术。在具体术式方面，包括回盲部的肠切除可以降低术后再手术率。这一广泛性切除的原则提高了围手术期安全性，但是增加了发生远期短肠综合征的风险。 对于急性期病人，病变主要表现为急性炎性改变，未至不可逆性纤维化，病变范围亦未明确，此时手术可能造成病变肠管切除不足或切除过多，除非急诊情况，一般不宜手术，应该进行充分的营养支持治疗，待慢性期病变范围明确后再行手术。 营养治疗 放射性肠损伤病人治疗的全程发生营养不良的风险均较高。肿瘤状态、小肠细菌过度生长、短肠综合征、抑郁造成的食欲下降均为营养不良的原因，而发生梗阻、肠瘘、消化道出血等并发症的病人更易出现营养不良。需要行外科手术治疗的慢性放射性肠损伤病人中，约1/3存在营养不良。因此，营养支持治疗是慢性放射性肠损伤的重要治疗方式之一，是外科治疗的基础。据统计，高达10.6%的长期家庭肠外营养的肠衰竭病人的病因是放射性肠损伤。 慢性营养不良病人的营养治疗，对慢性放射性肠损伤病人应规范化进行营养风险筛查和评估，对其中营养不良者常规进行营养治疗，首选肠内营养。对于反复发作的慢性不全性肠梗阻以及肠瘘的病人，如暂无手术指征，应进行家庭口服营养补充以维持营养状况，建议肠内营养选择等渗、低渣配方以减少大便容积和对肠黏膜的刺激。研究表明，对慢性放射性肠损伤合并肠梗阻或肠瘘的病人进行长期家庭肠外营养也是治疗方法之一。 围手术期营养治疗，对不能耐受肠内营养的病人，如符合外科手术适应证，建议积极进行手术治疗，否则营养状况显著恶化后手术风险将明显增加。在临床实践中，大部分病人就诊时已发生显著的体重减轻，其术前准备阶段应进行肠外营养治疗。 慢性放射性肠损伤病人的营养治疗应贯穿于整个围手术期。其术后肠功能恢复缓慢，大部分术后需要较长时间营养支持。在术后早期往往需要继续给予肠外营养。根据肠功能恢复情况逐渐过渡至肠内营养。如果病人所剩小肠≤200 cm，符合短肠综合征的诊断标准，手术中应考虑建立必要的肠内营养通路（如胃插管造口），如果病人为空肠造口型短肠综合征，应行远端肠管插管造口以回输肠液。出院后建议继续口服营养补充直至体重恢复或二期手术。对遗留短肠综合征的病人，应按照相应治疗原则进行长期营养治或者手术治疗。 |
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