《方剂学》学习笔记103

各论/第四章，清热剂/清脏腑热/左金丸（清肝泻火，降逆止呕）

   左金丸

（左金丸《丹溪心法》

【组成】 黄连六两（180克） 吴茱萸一两或半两(15-30克）

【用法】 上药为末，水丸或蒸饼为丸，白汤下五十丸（现代用法，为末，水泛为丸，每服2-3克，开水吞服。亦作汤剂，用量按原方比例酌定。

【功用】 清肝泻火，降逆止呕。

【主治】 肝火犯胃，症见胁肋胀痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，脘痞嗳气，舌红苔黄，脉弦数。

比记者摘自《方剂学》）

   左金丸是清肝湿热，清肝泻火的。左金丸出自《丹溪心法》，这个方现在我们定为二类方。

   学习这个方

* 既要把握肝郁化火，肝胃不和这个基本病机，

* 同时通过这个方的学习了解黄连、吴茱萸配伍使用的一些规律。

   因为黄连、吴茱萸相配这种方法，已经超出了左金丸的使用范围，很多时候这两个从炮制方面，黄连、吴茱萸炒啊，这些已经成为中医常用的一种配伍组合。

   从这个左金丸的病机分析来看，

   它病机是肝郁化火，肝火犯胃，也是一种肝胃不和的反映，偏热证，犯胃，偏于肝胃之气上逆，所以从表现来看有由两部分构成：

& 肝郁化火可以有情志郁结，这个在临床上多一点，可以有外邪入里化热导致的，从临床看到左金丸证来讲，肝郁化热化火造成胁痛口苦为特征。

   跟龙胆泻肝汤比的话，龙胆泻肝汤肝郁化火，以循经上炎为主要特点，

& 左金丸肝郁化火，以肝火犯胃为主要特点，肝胃同病为主要特点，所以在有胃气上逆，肝胃不和，胃气上逆的表现，特别是吞酸，肝胃不和以后，不管寒证、热证造成的，往往都会有吞酸的特点。

   古人说，木郁曲直，曲直作酸，这个因为是肝火犯胃，偏热证，既有嘈杂，有吞酸，同时往往有胃腑的热象，提到肝胃不和，多以胃气上逆的呕吐常见，相对我们提到肝脾不和，都是以脾不升清，泄泻、腹痛这为特点。

   所以这个左金丸证，它是有一组，

  @ 肝郁化火，胁痛口苦，

  @ 和肝火犯胃，嘈杂吞酸，胃气上逆呕吐，这些为主要表现。

  @ 由于是肝火引起，舌红，苔黄，脉弦数，是常见的舌脉佐证。

   这个方解，

   它的功用体现的治法，清肝泻火、和胃降逆止呕相结合。

   这个方由两味药构成，方义分析彼此的关系是个重点，

  * 黄连擅长于清胃热，能够清心火，当然这里也可以照顾到肝郁化火，引起心火，但主要在这里有清胃热作用，有肝火要清肝，黄连、吴茱萸同用，吴茱萸有引黄连入肝经这个作用，大剂量黄连和小剂量吴茱萸相配，吴茱萸引黄连入肝经清肝火，所以既清胃又清肝。

   * 吴茱萸在这个方里，它既看成是臣药，也可以看成是佐使药。

   因为从和胃降逆来讲，黄连没有这个作用，从和胃降逆来说，针对肝胃不和，它起到加强对这个病机的治疗，重要这个兼证，胃气上逆了，其主要治疗作用。

   # 吴茱萸辛温，单独用黄连过分苦寒，它使它凉而不郁，又可以看作一个佐药，佐制药。

   # 它能引领黄连入肝经又象个使药。

   # 再加上吴茱萸能疏肝。

   所以吴茱萸配在这个方里，和黄连的关系，吴茱萸体现了多方面的作用，既能疏肝，这个肝经有热，化火，那用苦寒黄连容易凉而使肝气机郁滞，肝脏喜条达恶抑郁，所以它带有疏肝特点，同时可以制约黄连过于苦寒，它可以和胃降逆，又可以引经，引领黄连入肝经，所以历来对吴茱萸分析大概有这几个方面，

   # 吴茱萸直接治疗作用是降逆止呕。

   在用量方面，

   为了保证这个方它是以清肝火为主，所以吴茱萸和黄连比例是1：6，黄连量大，当然我们现在作为基础课学习，这个1：6可以是使得同学们了解相差比较悬殊这个意义，保证整个方它是清肝火为主。实际运用当中，这是灵活的。当然用左金丸针对肝火犯胃，黄连量绝对要比吴茱萸多得多，这是方义分析。

   左金丸，也有肝火，龙胆泻肝汤主治的肝火上炎也是肝火，这两个都是清肝的常用方，

* 相同点都是肝火为患，不管肝火上炎，或者肝火犯胃，

* 所以区别点，

   @ 这个龙胆泻肝汤可以用于湿热下注，有清利湿热的作用，

   @ 左金丸呢，它不挟湿，本身左金丸证，但能和胃又是它的特点，是肝胃同治的。

   所以这两个方不同，所以左金丸为什么不用龙胆草，胃气上逆，胃气受损伤了，不能用龙胆草苦寒，本身是容易伤胃之品了。

   从功效特点来讲，

  * 清肝火力量，龙胆泻肝汤很强，它是凉肝猛将，又能清利湿热。

  * 左金丸清肝比较平和，清泻肝火比较平和，兼有和胃降逆作用，所以历来治疗吞酸、口苦，这类它是个基础方，基础结构，后来这两味药成为一个基本的配伍结构，一遇到冒酸这两个药可以相配。

  *！偏于虚寒型的，胃寒引起的这类也可以用，胃寒引起作酸，人们也用吴茱萸、黄连，可以把这个用量倒过来，把它称作反左金丸，仍然是一种肝胃不和，偏寒证。可以治疗呕吐、吞酸，还是肝胃同治，这个是灵活运用了。

   左金丸这里面的吴茱萸，这个吴茱萸过去我讲过，吴茱萸运用当中要注意几个方面：

1. 就是说用吴茱萸哪怕是在，后面我讲到吴茱萸汤，我习惯上用了吴茱萸要加点黄连，小量加一点，能够使得吴茱萸的副作用，眩晕、胸闷、恶心这类，可以得到一个控制，控制这个副作用，不良反应。

2. 同时有吴茱萸为主的方里，应该服药要温服，甚至于冷服，能够减轻副作用，吃了吴茱萸以后应该是休息一下，平躺一下，一二十分钟一些反应才过去，反而药效发挥，因为吴茱萸本身治疗作用，是治疗气机上逆、肝胃不和的，胸闷、恶心、头眩，这是运用上一个应该注意的了。

    所以后来有些方用黄连都用吴茱萸炒了。