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第三节 癃闭 复习点睛 癃闭是以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。临床上多见于老年人。考查重点常为癃闭的病位及辨证论治,且要注意与淋证、水肿等疾病的鉴别。 考点一:癃闭的概念及历史沿革 考点击破 1.癃闭的概念 癃闭是以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅,点滴而短少,病势较缓者称为癃;小便闭塞,点滴不通,病势较急者称为闭。癃与闭都是指排尿困难,二者只是在程度上有差别,因此多合称为癃闭。 2.癃闭的历史沿革 (1)癃闭之名,首见于《内经》,该书称其为“癃闭”或“闭癃”,对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。《素问·宣明五气》谓:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。” (2)张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。在小便不利的论述中,提出其病因病理主要有膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热及脾肾两虚等。对其治疗,因气机不利者,用五苓散;因水热互结者，用猪苓汤;因瘀血夹热者,用蒲灰散或滑石白鱼散；因脾肾两虚而夹湿者，用茯苓戎盐汤。 (3)孙思邈在《千金要方》中载有治小便不通方剂十三首,特别值得指出的是,在该书中载用导尿术治小便不通的方法,这是世界上最早关于导尿术的记载。 (4)明代张景岳开始将癃闭与淋证分开论治,并将癃闭的病因病机归为四个方面,即:热结膀胱,热闭气化,热居肝肾;败精槁血,阻塞水道;真阳下竭,气虚不化;肝强气逆,气实而闭。其对气虚不化及阴虚不能化阳所致癃闭的治法有独到见解。 (5)治疗癃闭时,根据“上窍开则下窍自通”的理论尚可应用开提肺气的治疗方法,开上以通下,此即谓“提壶揭盖”之法治疗。 考点二:癃闭的病因病理 考点击破 1.病因 ①外邪侵袭。②饮食不节。③情志内伤。④尿路阻塞。⑤体虚久病。⑥药毒所伤。 2.病机 癃闭的基本病机为肾与膀就气化功能失调,尿液的生成或排泄阻碍。病理因素有湿热、热毒、气滞、瘀血。病位在肾与膀胱,与肺、脾、肝密切相关。病理性质有虚实之分。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞,膀胱气化不利者为实证；脾气不升、肾阳衰惫,膀胱气化无力者为虚症。 考点三：癃闭的辨证论治 考点击破 辨证要点:癃闭的辨证首先要辨别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜; 虚证当辨脾、肾虚衰之不同,阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急,病势之轻重。水蓄膀胱, 小便闭塞不通为急病;小便量少,但点滴能出,无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重,由“闭”转“癃”为病势减轻。 治疗原则:应以“腑以通为用”为原则,但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热,利气机,散瘀结;虚证者宜补脾肾,助气化,不可不经辨证,滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症,应配合针灸、取嚏、探吐、导尿、外敷等法急通小便。 分证论治: 记忆歌诀 证型口诀:膀胱湿热肺热盛,肝郁气滞浊瘀阻,脾气不升阴阳衰。 方药口诀:膀胱湿热八正散,肺热壅盛清肺饮,肝郁气滞沉香散,浊瘀阻塞抵当丸,脾气不升补中春,肾阴亏耗六猪苓,肾阳衰惫济生丸。 1.膀胱湿热证 临床表现:小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口黏,或口渴不欲饮,或大便不畅,舌质红，苔黄腻,脉数。 治法:清利湿热,通利小便。 代表方:八正散加减。若兼心烦、口舌生疮糜烂者,可合导赤散以清心火,利湿热;若湿热久滞下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥,潮热盗汗,手足心热,舌光红,可改用滋肾通关丸加减以滋肾阴，清湿热,而助气化；若因湿热蕴结三焦,气化不利,小便量极少或无尿,面色晦滞,胸闷烦躁，恶心呕吐,口中有尿臭,甚则神昏谵语,宜用黄连温胆汤加减,以降浊和胃,清热利湿。 2.肺热壅盛证 临床表现:小便不畅或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促,或有咳嗽,舌红,苔薄黄,脉数。 治法:清泄肺热,通利水道。 代表方:清肺饮加减。兼尿赤灼热、小腹胀满者,合八正散上下并治。 3.肝郁气滞证 临床表现:小便不通或通而不爽,情志抑郁，或多烦善怒,胁腹胀满,舌红,苔薄黄，脉弦。 治法:疏利气机,通利小便。 代表方:沉香散加减。若肝郁气滞症状严重者,可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用。 4.浊瘀阻塞证 临床表现:小便点滴而下,或尿如细线,甚则阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌紫暗,或有瘀点,脉涩。 治法:行瘀散结,通利水道。 代表方:代抵当丸加减。 5.脾气不升证 临床表现:小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不畅,神疲乏力,食欲不振,气短而语声低微,舌淡,苔薄脉细。 治法:升清降浊,化气行水。 代表方:补中益气汤合春泽汤加减。气虚及阴,脾阴不足,清气不升,气阴两虚,症见舌红苔少,可改用参苓白术散;若脾虚及肾,可合济生肾气丸以温补脾肾,化气利水。 6.肾阴亏耗证 临床表现:小便量少或全无,口咽干燥,腰膝酸软,烦躁不安,潮热盗汗,头昏耳鸣,舌绛红,少苔,脉细数。 治法:滋补肾阴,育阴利水。 代表方:六味地黄丸合猪苓汤加减。若阴虚及气,可用滋肾通关丸滋阴化气,以利小便。 7.肾阳衰惫证 临床表现:小便不通或点滴不爽,排出无力,面色㿠白,神气怯弱,畏寒肢冷,腰膝冷而酸软无力,舌淡胖,苔薄白,脉沉细或弱。 治法:温补肾阳,化气利水。 代表方:济生肾气丸加减。形神蒌顿,腰脊酸痛,为精血俱亏,病及督脉,多见于老人,治宜香茸丸补养精血,助阳通窍;若因肾阳衰惫,命火式微,致三焦气化无权,浊阴内蕴,小便量少,甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者,治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤,以温补脾肾,和胃降逆。 真枪实练 1.癃闭病在服药的同时还可采用 A.导尿 B.针灸、推拿 C.取嚏 D.外敷药物 答案 答案与解析:ABCD。癃闭在服药的同时出现急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿、外敷等法急通小便。 2.治疗肝部气滞之癃闭,宜选 A.小柴胡汤 B.沉香散 C.四逆散 D.六磨汤 答案 答案与解析:BD。肝都气滞之癃闭当以疏利气机,通利小便为法,选用沉香散加减,若肝郁气滞症状严重者,可合六磨以增强其疏肝理气的作用。 3.癃闭实证的治法是 A.除痰浊 B.清湿热 C.散瘀结 D.利气机 答案 答案与解析:BCD。癃闭的治法应以“腑以通为用”为原则,但通利之法,又因证侯虚实之不同而异。实证者宜清邪热,利气机,散瘀结;虚证者宜补脾肾,助气化,不可不经辨证,滥用通利小便之法。 4.癃闭的发生,是由于何者气化失常所致 A.肺 B.脾 C.肾 D.三焦 E .膀胱 答案 答案与解析:E,第五服教材认为癃闭的病位主要在膀胱。而新世纪版教材和第九版教材认为癃闭的病位在肾、膀胱。此点变化,需要注意。 编辑：青柠
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