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今天在上期的评论里，看到有人问起肺小结节，今天就给大家科普一下这些不可忽视的肺小结节。肺部小结节我们该怎么处理。 这个话题现在很热门，近年来，在临床上发现越来越多的有肺部小结节的病人。什么叫小结节，多小算是小结节呢？我们一般认为2厘米以下的结节称为小结节，也有的专家认为是2.5cm、也有人说是3cm，这个尺寸数字不是绝对的，我们心里要明白，我们单独讲这个小结节的意义在于，因为他小，所以CT难以显示出来清楚的形态特征，临床很难判断他的性质。还有，因为他小，所以手术中难以准确的找到这个结节，也就是小节结让我们大纠结的真正原因。为什么近年来小结节的患者越来越多呢？其实主要是因为CT普及了，各级医院的医疗设备水平，都在提高。以前很多下面的医院都没CT，只能照胸片，而胸片无法发现这么小的病灶，因为胸片分辨率不够，而且很多地方也有盲点。所以现在这么CT越来越普及，肺小结节也发现的越来越多了。 我们继续说，如果我们体检发现了肺小结节，该怎么办？往往都会很纠结，因为它太小，我们很难根据CT判断它的性质，不知道是良性的还是恶性的，找哪个专家看，也意义不大，都只是一个猜测。大家就会很担心，担心它是恶性的。我们说，如果是恶性的，那就应该尽快进行根治手术，也就是肺叶切除+淋巴结清扫，越早手术，切干净的概率越大。但是如果这个小结节是良性的呢？那就不一样了，首先它是没有生命危险的，至于手术，也不急于一时，暂时不做手术观察一段时期也可以，如果积极一些的患者愿意做手术的也可以，手术切除也不需要切除肺叶，仅仅把小结节所在的那一小部分肺切掉就可以了，就相当于，土豆放时间长了发现有一点烂了，我们就拿个小刀把它烂的那一点切掉，就可以了。这样可以最大限度的保留正常的肺组织，有益于患者以后的生活质量。。l 说起来很简单，如果结节是恶性的就要尽快做手术，切除范围大，要是良性的就不着急做手术，如果积极做，切除范围也很小。但是，难就难在，我们在手术之前无法确定它是良性还是恶性，只能做了手术后，才能得到准确的病理诊断。可能有人会问，不是还有其他取得病灶组织的方法吗，气管镜啊，肺穿刺啊，这样就可以在术前明确诊断了。恩，这个问得好，可是对于小结节来说，别的方法都不太好用，因为对于这么小的病灶，一般不会长在肺门附近，即使长在肺门附近，也不会侵犯气管粘膜，所以，支气管镜是无法看到病灶的，肺穿刺也不好做，并且因为太小，也很难定位。而且，就算穿刺取到了一点病灶组织，也只是零星组织，这样就容易漏诊，为什么呢？我们想，病灶不一定每个细胞都是癌细胞，可能只有分散的一些细胞癌变了，穿刺相当于只是在这个病灶上扎了几下，很有可能没有取到癌细胞，这样就会出现漏诊。所以，术前我们没办法准确判断小结节的性质，这就是最纠结的原因。那到底应该怎么办？其实这对于我们临床医生来说也是很纠结的，一定是要根据病人自身的情况，病灶的形态、位置等等，诸多方面的因素综合起来，与患者和家属共同去制定诊疗的方案。 1，我们分几种情况简单的讲一下。先说最小的小结节，就是0.3到0.5厘米左右这种尺寸的小结节，我们就不需要处理，也处理不了，因为太小了，而且术中我们没有CT，难以准确定位，只能靠手或者器械的触觉来摸索寻找病灶，这个尺寸的，很难摸到。所以，这种情况，我们就是定期复查。间隔周期一般是三到六个月，如果复查看到病灶很稳定，没有变化，往后这个周期可以逐渐拉长，如果一直都稳定，我们每年体检照个CT看一下就可以了。 2，对再大一些的，就是1cm左右的这个范围的结节，就要比较小心了。首先我们要看它的位置，看这个病灶的位置离肺门近，还是离肺的表面近。这个处理起来是有区别的。如果它靠肺表面比较近，那么我们就可以做局部切除，就像刚才说的抠土豆那样，只切除病灶那一点，因为它靠表面比较近，我们术中能够摸得到，也比较容易切除。然后我们把这个切下来的病灶，马上送到病理科，快速的出一个术中的病理诊断，我们就在手术台上等着，根据这个术中的快速病理诊断决定下一步怎么办，如果是良性，那手术就结束了，如果是恶性的，那就还要继续进行标准的肺癌根治术，也就是继续切除肺叶+清扫淋巴结。 这里我们要说明一下，这个快速的病理诊断不是100%准确的，他的准确率大概只有70%。对于一些比较典型的病灶细胞，能看得比较准。但是对于一些可能不是很典型的细胞，可能就很难判断。只有通过术后的病理诊断才能100%确定，这个是在术后1周左右才能看到报告的。说到这里，可能又会有一个比较纠结的地方，如果术后的病理报告跟当时术中的快速病理报告不一样，怎么办？我们设想一下，这个问题，主要会有两种情况：1.当时术中病理说是良性，那么就切除了病灶，手术就结束了，但是术后病理确定是恶性，简单地说就是切少了，患者需要再做一次手术，进行标准的肺癌根治术。2.当时术中说是恶性的，切除了肺叶，结果术后病理说是良性的，简单地说就是切多了，损失了一部分正常的肺，这种情况，对肺活量肯定会有一些损失，会影响患者的体育运动，但是对日常生活基本没有明显的影响。 以上就是位置在肺表面附近的1cm左右的结节的处理方法。然后我们接着说，如果说这个1cm左右的结节是比较靠中间，比较靠肺门的，处理起来就比较为难了，因为它又小又靠里，受到肺部空间形状和手术器械的限制，很难做局部切除。我们也可以设想土豆，它心坏了，我们要想就抠掉心的地方是很难的。所以如果要做手术，就得直接切除肺叶，在无法判断病灶良恶性的情况下，如果什么都不考虑就直接这样做手术，是不太合适的。我们在临床工作中做手术之前是要评估手术指征的，也就是说到底有没有充分的理由去实施这个手术，患者到底能不能够真正受益，显然，这种情况下手术指征是不够充分的。 那该怎么办呢？这时候我们就要综合考虑几个方面，为我们的处理方式提供依据。第一我们要考察病人有没有家族史，因为之前我们讲过有癌症家族史的人的发病风险就相对比较大，所以询问家族史是很重要的一环。 第二个是可以让病人抽血查一下肿瘤标记物，如果肿瘤标记物明显的升高，那么就多了一个手术的依据，但是，实际情况是，这种情况肿瘤标记物一般都不会升高。这里我们顺便讲一下这个肿瘤标记物，很多患者在体检时发现这个某一项有一点升高都会很紧张，会担心这个升高是不是就表示得癌症了，我们澄清一下，这个指标一般是要2项以上大幅度的升高才有意义，而这种情况是要癌症进展到中期、晚期才会出现的。早期的病人一般是不会升高的，所以，我们之前有讲过大家如何警惕如何筛查早期的癌症时，并没有提到这个方法，就是因为这个标记物并没有那么敏感。那我们为什么还要查呢？因为，我们现在不是什么问题都没有，不是单纯的体检，我们是已经发现了这个小结节，已经如此纠结了，我们就应该把能做的事情都做一下，尽量的搜集判断依据。跟这个道理类似，我们还可以查一下pet-ct，什么是pet-ct？简单地说，它能够根据病灶葡萄糖的代谢速度，初步的判断病灶是良性还是恶性，如果代谢速度明显高于正常组织，那么恶性可能性就比较大，如果代谢速度不高，那么良性的可能性就比较大，但是这里还是会出现纠结的结果，就是这个病灶的葡萄糖代谢只比正常组织稍微高一点，也不是太高。这样就又难以判断了。所以，像刚才说的那个肿瘤标记物一样，虽然不一定能得到有价值的结果，但是我们还是应该把能做的事情都做一下，尽量的搜集判断依据。 另外我们还可以做什么呢？我们还可以用抗生素进行充分的实验性的抗感染治疗。一般是治疗7到10天后，再休息1周，再复查一个CT，看这个小结节有没有变化。在临床上我们能见到少部分的患者，这样充分的足量的抗感染治疗后，小结节能够变小，甚至消失，这样就说明是炎症，也就治好了可以放心了；如果没变小，那就说明不是炎症，也可以作为手术治疗的一个依据。 下一期我们会讲“手术治疗肺癌，微创是否就比开胸好？” |
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